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page niveau 3

la vie du contrat

1. L'étendue territoriale.

 

MAAF Santé intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les DOM

 

Les frais engagés hors de France sont pris en charge par le contrat sous réserve que l'assuré relève d'un Régime Obligatoire d'assurance maladie français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France. Le remboursement de MAAF Santé intervient alors en complément de celui du Régime Obligatoire français, sur présentation :

• de la facture mentionnant les actes dispensés traduits en français et le montant de la part laissée à la charge de l'assuré exprimé en euros, lors d'un séjour dans un pays de l'E.E.E. (Espace Économique Européen),

• du décompte du Régime Obligatoire français lors d'un séjour dans un pays hors E.E.E.. Pour être remboursés, ces soins doivent être en rapport avec un événement survenu de façon imprévue.

 

Pour les frais médicaux relatifs à des actes non remboursés par le Régime Obligatoire mais expressément garantis par le contrat, le remboursement se fait à partir d'une facture détaillée, traduite en français le cas échéant, précisant au minimum la nature et le montant de chaque dépense engagée, dans la limite des garanties souscrites.

 

2. L'entrée en vigueur et la durée de votre contrat.

 

Votre contrat est valable à compter de la date d'effet indiquée sur les conditions particulières, sous la condition de l'encaissement effectif, par nous, du montant de la cotisation due pour l'ensemble des assurés désignés au contrat.

 

Cette date se situe au plus tôt le lendemain de la date de la signature du bulletin d'adhésion.

 

Votre contrat est souscrit jusqu'au 31 décembre de l'année de sa prise d'effet et il est reconduit automatiquement d'année en année sauf dénonciation par vous dans les conditions ci-dessous.

 

En cas de non-paiement des cotisations, votre contrat peut être résilié par nous dans les conditions prévues ci-dessous.

 

Les frais relatifs aux soins effectués antérieurement à la date de prise d'effet du contrat ou postérieurement à la date de cessation des garanties ne sont pas pris en charge.

 

3. L'ouverture des droits.

 

Pour le module "Soins courants", quel que soit le niveau souscrit, les garanties s'appliquent immédiatement.

 

Pour les modules "Hospitalisation" et "Optique-Dentaire", en cas de maladie :

• si vous souscrivez un niveau 1 ou 2, les garanties s'appliquent immédiatement,

• si vous souscrivez un niveau 3, 4 ou 5, pendant les 6 premiers mois, les garanties s'appliquent sur la base du niveau de garantie immédiatement inférieur au niveau souscrit, soit : sur la base du niveau 2 si le niveau 3 est souscrit ; sur la base du niveau 3 si le niveau 4 est souscrit ; sur la base du niveau 4 si le niveau 5 est souscrit.

 

Les garanties sont à effet immédiat en cas d'accident.

 

4. Les modifications de garantie.

 

Dispositions communes.

 

Toute modification (à la hausse ou à la baisse) doit concerner tous les assurés d'un même groupe (ascendants ou descendants).

 

Modifications à la hausse.

 

Les assurés d'un même groupe peuvent, à tout moment, modifier leurs garanties à la hausse, en respectant les principes de souscription définis dans le chapitre I, Le contrat. Est considérée comme une hausse de garantie une formule dont au moins un module augmente de niveau et ce, quelle que soit l'évolution des autres modules (baisse ou stabilité).

 

La prise d'effet des nouvelles garanties a lieu au plus tôt le lendemain de la date de signature de la demande de modification sauf si un assuré choisit un niveau 3, 4 ou 5 pour les modules "Hospitalisation" et/ou "Optique-Dentaire". Dans ce cas, les garanties s'appliquent sur la base du niveau inférieur pendant les 6 premiers mois suivant la modification.

 

Modifications à la baisse.

 

Les assurés d'un même groupe peuvent modifier leurs garanties à la baisse après 12 mois de présence dans la formule précédemment souscrite, en respectant les principes de souscription définis dans le chapitre I, Le contrat. Est considérée comme une baisse de garantie une formule dont au moins un module diminue de niveau et les autres modules restent stables ou diminuent également.

 

De nouvelles conditions particulières indiquant la date d'effet et les nouvelles conditions du contrat vous sont remises.

 

5. L'ajout d'un assuré.

 

La date d'effet de l'ajout d'un assuré est indiquée sur les conditions particulières. Cette date se situe au plus tôt le lendemain de la date de signature de la demande de l'ajout de l'assuré.

 

Exceptions.

 

• Pour un nouveau-né : MAAF Santé peut accepter un effet rétroactif à la date de naissance uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette naissance.

• Pour une adoption : un effet rétroactif à la date de l'adoption est possible uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette adoption.

 

Le nouvel assuré doit souscrire la même formule que les autres assurés du groupe auquel il est rattaché (ascendants ou descendants).

 

6. Le retrait d'un assuré.

 

Le retrait d'un assuré peut être effectué :

• à l'échéance annuelle, quel que soit le motif,

• en cours d'année en cas : de décès (sur présentation du certificat de décès) ; d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (justifiée par une attestation de contrat groupe) ; de souscription d'un contrat C.M.U. (sur présentation de l'attestation C.M.U.) ; de départ à l'étranger (sur présentation d'un justificatif attestant de ce départ) ; de changement de situation (divorce, séparation, enfant quittant le foyer fiscal, sur présentation de tout document attestant du changement).

 

Le retrait prend effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf pour le décès où le retrait est effectif à la date du décès.

 

7. L'attestation de tiers payant.

 

MAAF Santé envoie une attestation de tiers payant permettant aux assurés de justifier de leur appartenance à la mutuelle et de ne pas faire l'avance des frais chez les pharmaciens, radiologues, laboratoires, auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues) exerçant en France et ayant signé une convention avec SP Santé, à l'hôpital, à la clinique en France et auprès des professionnels de santé Partenaires qualité prix. Chaque assuré majeur reçoit une attestation. Il est possible d'obtenir un duplicata via "Mon espace MAAF" sur maaf.fr.

 

Cette attestation est valable jusqu'au 31.12 de l'année en cours.

 

Une nouvelle attestation sera envoyée chaque année dans le pli avis d'échéance avec une période de validité du 1er janvier au 31 décembre.

 

A chaque évolution des garanties du contrat ou de la situation personnelle des assurés, une nouvelle attestation est établie prenant en compte le changement et sa date d'effet.

 

En cas de retrait d'un assuré ou de la résiliation du contrat en cours d'année, l'attestation doit nous être retournée.

 

8. La cotisation.

 

Il s'agit du prix des garanties que vous avez choisies pour assurer le risque déclaré.

 

Le montant de la cotisation est indiqué sur le bulletin d'adhésion et les conditions particulières. Il est également indiqué sur chaque avis d'échéance.

 

A. Calcul de la cotisation.

 

La cotisation dépend de 5 critères :

• le Régime Obligatoire de chaque assuré (régime général de Sécurité sociale, régime local Alsace-Moselle, Travailleurs Non Salariés (TNS)),

• le niveau de garantie,

• l'adresse du souscripteur,

• l'âge de chaque assuré (l'âge est calculé par différence de millésime, c'est-à-dire par différence entre l'année d'effet du contrat et l'année de naissance),

• le nombre d'assurés.

 

Les assurés sont classés en plusieurs tranches d'âges : une tranche unique de 0 à 16 ans, puis âge par âge de 17 à 74 ans et une tranche unique de 75 ans et plus.

 

Des réductions sont accordées si plusieurs assurés bénéficient du contrat. Elles concernent le conjoint du souscripteur assuré et leur(s) enfant(s) jusqu'à 24 ans inclus.

 

B. Conditions de règlement de la cotisation.

 

A l'échéance fixée au 1er janvier, vous devez régler la cotisation qui comprend :

• la cotisation annuelle proprement dite,

• les frais de fractionnement,

• les frais d'échéance qui correspondent à des coûts liés aux échéances de paiement de la cotisation. Ces frais sont indiqués sur votre avis d'échéance,

• les taxes (le détail figure sur votre avis d'échéance).

 

La cotisation peut être réglée en plusieurs fois.

 

Les frais de fractionnement, intégrés dans le montant de la cotisation, représentent un pourcentage du montant de la cotisation T.T.C.. Ils s'appliquent lorsque vous souhaitez une périodicité de paiement autre qu'annuelle.

 

Les frais de fractionnement correspondent à :

• 4 % du montant total de la cotisation proprement dite si vous réglez la cotisation mensuellement,

• 3 % en cas de règlement trimestriel,

• 2 % en cas de règlement semestriel.

 

Dans le cas d'un règlement mensuel, la cotisation est payable obligatoirement par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal. Pour un paiement trimestriel, les échéances sont fixées au 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Pour un paiement semestriel, les échéances sont fixées au 1er janvier et au 1er juillet.

 

Pour que les prestations soient versées, vous devez être à jour de votre cotisation et de celles des membres de votre famille désignés comme assurés sur votre contrat.

 

C. Modification de la cotisation.

 

Le montant de la cotisation peut être modifié pour les motifs suivants :

 

a. En cours d'année.

 

Du fait de l'assuré :

• un changement de Régime Obligatoire,

• un changement d'adresse,

• un ajout ou retrait d'assurés,

• un changement de niveaux de garanties,

• un changement de périodicité de paiement.

 

Du fait de MAAF Santé :

• une modification des montants de la base de remboursement du Régime Obligatoire ou des remboursements des Régimes Obligatoires,

• une modification législative ou réglementaire.

 

b. A l'échéance.

 

• Un changement d'âge des assurés.

• Un accroissement de la sinistralité générale.

• Une modification des garanties du contrat à l'initiative de MAAF Santé.

 

9. Les modifications du contrat du fait de MAAF Santé.

 

Les montants ou les taux de cotisations et de prestations peuvent être modifiées du fait de MAAF Santé sur décision du Conseil d'administration qui bénéficie d'une délégation de l'Assemblée générale.

 

La modification du contrat a lieu à l'échéance principale, hormis dans le cas d'une évolution de la réglementation. Dans ce dernier cas, la modification prend effet au 1er du mois suivant l'évolution.

 

Dans tous les cas, MAAF Santé a l'obligation d'informer ses clients de la modification qui s'applique alors à tous les assurés.

 

10. La résiliation.

 

A. Par le souscripteur.

 

a. A l'échéance.

 

Vous pouvez dénoncer le renouvellement automatique de votre contrat, par lettre recommandée avec accusé de réception (ou une déclaration faite contre récépissé), moyennant un préavis de 2 mois avant la date d'échéance principale.

 

b. En cours d'année.

 

La résiliation est possible en cas de survenance d'un des événements suivants, sur présentation de tout document attestant du changement, lorsque le changement modifie le risque assuré antérieurement (notamment modification de la tarification) :

• changement de domicile,

• changement de situation matrimoniale,

• changement de régime matrimonial,

• changement de profession,

• retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle.

 

La résiliation ne peut intervenir que dans les 3 mois suivant la date de l'événement. La résiliation prend effet un mois après réception de votre notification qui indique la nature et la date de l'événement (avec les justificatifs requis) en donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement.

 

La résiliation est également possible en cas :

• de décès du souscripteur (sur présentation du certificat de décès),

• d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (justifiée par une attestation de contrat groupe),

• de souscription d'un contrat C.M.U. (sur présentation de l'attestation C.M.U.).

 

La résiliation prend effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf pour le décès pour lequel le retrait est effectif à la date du décès.

 

B. Par MAAF Santé.

 

Nous pouvons résilier votre contrat en cas de non paiement de la cotisation à la date prévue, à défaut de paiement d'une fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, toutes les fractions non encore payées de l'année d'assurance en cours devenant immédiatement exigibles.

 

Si vous ne réglez pas votre cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, l'ensemble des garanties de votre contrat sera suspendu 30 jours après que nous vous ayons envoyé une lettre recommandée de mise en demeure si vous n'avez pas réglé la totalité des sommes dues, y compris les frais de mise en demeure, pendant ce délai.

 

Toujours en l'absence de règlement intégral après ce délai de 30 jours, votre contrat sera résilié 10 jours après la date de suspension par notification sur la lettre de mise en demeure. Le contrat non résilié reprend ses effets le lendemain à midi du jour où nous avons reçu le règlement de l'intégralité des sommes dont vous nous êtes redevables.

 

La suspension de garantie intervenue en cas de non paiement d'une des fractions de cotisation produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée.

 

Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la suspension du contrat, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient entièrement réunies avant cette date.

 

11. La subrogation.

 

Après remboursement des prestations de soins dues en fonction des garanties et/ou après intervention des garanties assistance, la Mutuelle est subrogée dans les droits et actions du membre participant ou des ayants droit victimes d'un accident pour agir contre le tiers responsable, c'est-à-dire que la Mutuelle dispose auprès du responsable d'une action en remboursement, à due concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée.

 

12. La prescription.

 

Conformément à l'article L.221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant des opérations régies par le contrat est prescrite par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.

 

Toutefois, ce délai ne court :

• 1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l'union en a eu connaissance,

• 2. En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

 

Quand l'action du participant, du bénéficiaire ou de l'ayant droit contre la mutuelle ou l'union a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par ces derniers.

 

La prescription est portée à 10 ans lorsque, pour les opérations mentionnées au "b" du point 1 du I de l'article L.111-1 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n'est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les assurés sont les ayants droit du membre participant décédé.

 

Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du point 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard 30 ans à compter du décès du membre participant.

 

Conformément à l'article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l'union au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle ou à l'union, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

 

Par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties à une opération individuelle ou collective ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.

 

Causes ordinaires d'interruption de la prescription telles qu'énoncées dans le Code civil :

 

Article 2240.

 

La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription.

 

Article 2241.

 

La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu'elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure.

 

Article 2242.

 

L'interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu'à l'extinction de l'instance.

 

Article 2243.

 

L'interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l'instance, ou si sa demande est définitivement rejetée.

 

Article 2244.

 

Le délai de prescription ou le délai de forclusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.

 

Article 2245.

 

L'interpellation faite à l'un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte d'exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription contre tous les autres, même contre leurs héritiers. En revanche, l'interpellation faite à l'un des héritiers d'un débiteur solidaire ou la reconnaissance de cet héritier n'interrompt pas le délai de prescription à l'égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si l'obligation est divisible. Cette interpellation ou cette reconnaissance n'interrompt le délai de prescription, à l'égard des autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu. Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l'égard des autres codébiteurs, il faut l'interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance de tous ces héritiers.

 

Article 2246.

 

L'interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution.

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