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le contrat

Pour faciliter la lecture de votre contrat, le lexique (chapitre VII) définit certains termes utilisés dans ce document.

 

1. Votre contrat.

 

Votre contrat est conclu dès qu'il a fait l'objet d'un accord signé entre vous et nous. Cet accord porte sur les informations figurant sur votre bulletin d'adhésion.

 

Votre contrat se compose :

• de votre bulletin d'adhésion,

• des présentes conditions générales valant extrait du règlement mutualiste,

• des conditions particulières.

 

2. L'objet du contrat.

 

Votre contrat a pour objet d'assurer le remboursement des dépenses de santé des assurés que vous avez désignés, dans la limite des frais engagés et dans le respect des dispositions prévues au contrat.

 

3. Votre déclaration.

 

Elle nous permet de vous proposer les garanties adaptées à votre situation et de calculer la cotisation correspondante.

 

A. A la souscription.

 

Vous devez répondre avec exactitude aux questions posées dans le bulletin d'adhésion et signer ce dernier.

 

En cas de déclaration inexacte non intentionnelle qui modifie l'objet du risque, nous maintenons votre adhésion moyennant une augmentation de cotisation. Si vous ne l'acceptez pas, votre adhésion prend fin 10 jours après que nous vous ayons adressé la notification par lettre recommandée (article L.221-15 du Code de la mutualité).

 

Une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de votre adhésion et les cotisations nous restent acquises (article L.221-14 du Code de la mutualité).

 

B. En cours de contrat.

 

Vous devez nous déclarer, dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, toutes modifications vous concernant et/ou concernant le ou les assuré(s) :

• changement de Régime Obligatoire,

• changement de domicile,

• changement de situation familiale,

• retrait d'assuré(s) (selon les motifs dans le chapitre V, La vie du contrat et le point 6, Le retrait d'un assuré).

 

Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, celle-ci sera recalculée.

 

4. Les conditions d'adhésion.

 

Les personnes souhaitant adhérer à MAAF Santé doivent remplir les conditions suivantes :

• être ressortissant d'un régime d'assurance maladie obligatoire français (le régime monégasque et tout autre régime spécial dont la base de remboursement diffère de celle du régime général sont exclus),

• ne pas résider dans les Territoires d'Outre-Mer (TOM) ou les Collectivités d'Outre-Mer (COM),

• justifier, pour toute personne âgée de plus de 70 ans à l'adhésion, de son appartenance à une autre mutuelle ou société d'assurances, sur présentation d'un certificat de radiation inférieur à 3 mois détaillant les garanties.

 

Les Travailleurs Non Salariés non agricoles (TNS), dont le contrat répond aux exigences des contrats solidaires et responsables, peuvent souscrire le contrat dans le cadre de la loi Madelin (loi du 11 février 1994 modifiée par la loi portant réforme des retraites du 21 août 2003 et par la loi de Finances pour 2004) en adhérant à l'AMATI, association à but non lucratif, dont le siège social est situé à Chaban, 79180 Chauray. Les dispositions de cette loi permettent aux membres de l'AMATI de déduire de leurs revenus imposables, sous certaines conditions et limites, les cotisations versées au titre de leur contrat santé. Ils doivent être à jour du paiement de leurs cotisations aux régimes obligatoires maladie et vieillesse et ne peuvent déduire que dans la limite des plafonds visés par l'article 154 bis du code général des Impôts.

 

Les adhérents ont la possibilité de nous demander à tout moment les statuts de l'AMATI.

 

5. Les personnes pouvant être assurées.

 

Peuvent être assurés par le contrat :

• vous, le souscripteur,

• votre conjoint(e) marié(e), pacsé(e) ou concubin(e),

• vos enfants et ceux de votre conjoint(e), âgés de moins de 25 ans.

 

6. Les principes de souscription.

 

• Vous souscrivez un seul et même contrat par foyer, sauf si vous souhaitez pour l'un des groupes de votre foyer souscrire une formule non responsable. Dans ce cas la souscription de 2 contrats nécessitant l'identification d'un 2ème souscripteur sera autorisée.

• Au sein de ce même contrat, vous et votre conjoint(e) faites partie du groupe "ascendants", vos enfants du groupe "descendants". Les assurés d'un même groupe ont tous la même formule avec le même niveau de garanties. La formule du groupe "ascendants" peut être différente de celle du groupe "descendants".

• La souscription des 3 modules est obligatoire (Soins courants, Hospitalisation et Optique-Dentaire).

• Le niveau des modules "Hospitalisation" et "Optique-Dentaire" ne peut être supérieur ou inférieur de plus de un niveau à celui du module "Soins courants" souscrit.

 

Seules les associations suivantes sont autorisées :

 

Soins courants niveau 1 :

• niveaux hospitalisation possibles : niveau 1 ou 2,

• niveaux optique dentaire possible : niveau 1 ou 2.

 

Soins courants niveau 2 :

• niveaux hospitalisation possibles : niveau 1, 2 ou 3,

• niveaux optique dentaire possible : niveau 1, 2 ou 3.

 

Soins courants niveau 3 :

• niveaux hospitalisation possibles : niveau 2, 3 ou 4,

• niveaux optique dentaire possible : niveau 2, 3 ou 4.

 

Soins courants niveau 4 :

• niveaux hospitalisation possibles : niveau 3, 4 ou 5,

• niveaux optique dentaire possible : niveau 3, 4 ou 5.

 

Soins courants niveau 5 :

• niveaux hospitalisation possibles : niveau 4 ou 5,

• niveaux optique dentaire possible : niveau 4 ou 5.

 

7. Les garanties.

 

Les garanties des niveaux 1 à 5 du contrat Vivazen ne prennent pas en charge les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins ainsi que la participation forfaitaire et la franchise annuelle, dites franchises médicales mentionnées à l'article L322-2 du Code de la sécurité sociale.

 

Les garanties des niveaux 1 à 4 du contrat Vivazen sont solidaires et responsables conformément à la réglementation en vigueur. Elles répondent aux exigences de prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier, des planchers et plafonds des garanties optique ainsi qu'aux limites de dépassements d'honoraires.

 

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les garanties exprimées en pourcentage de la BR nécessitent et incluent la participation du Régime Obligatoire. Celles exprimées en euros correspondent au remboursement de MAAF Santé (qu'il y ait ou non intervention du Régime Obligatoire).

 

Lorsque le Régime Obligatoire intervient, le remboursement de celui-ci s'ajoute à celui de MAAF Santé.

 

Les forfaits exprimés par an s'entendent par assuré et par année civile, c'est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels engagés.

 

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