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lexique

Accident.

 

Toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.

 

AMATI.

 

Association Multiprofessionnelle pour les Assurances des Travailleurs Indépendants.

 

Ambulatoire.

 

Hospitalisation dans un établissement de santé ou actes dispensés en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

 

Appareillage.

 

Biens médicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire.

 

Il s'agit notamment de matériels d'aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, lits médicaux, béquilles, semelles orthopédiques…

 

La plupart des complémentaires santé distingue les équipements d'optique, les prothèses auditives et les fauteuils roulants du reste de l'appareillage.

 

Synonyme : Dispositifs Médicaux (DM).

 

Assuré.

 

Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite et qui doit être désignée aux conditions particulières.

 

Synonyme : bénéficiaire.

 

Automédication.

 

Il s'agit des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance.

 

Auxiliaires médicaux.

 

Les auxiliaires médicaux sont définis par le livre III du code de la santé publique et regroupent les infirmiers (titre I), les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoprothésistes et pédicures-podologues (titre II), les ergothérapeutes et psychomotriciens (titre III), les orthophonistes et orthoptistes (titre IV), les manipulateurs d'électro-radiologie médicale (titre V), les audioprothésistes, opticien-lunetiers, prothésistes et orthésistes pour l'appareillage des personnes handicapées (titre VI) et les diététiciens (titre VII).

 

Leurs actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire.

 

Base de remboursement (BR).

 

Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,

• tarif d'autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur à la base de remboursement d'un professionnel conventionné,

• tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

 

CAS : Contrat d'Accès aux Soins.

 

Il s'agit d'un contrat négocié entre l'Assurance Maladie et les syndicats médicaux et auquel peuvent adhérer les médecins de secteur 2 et certains médecins de secteur 1.

 

Le médecin adhérent au CAS s'engage à :

• ne pas augmenter ses tarifs pendant les 3 années du contrat,

• respecter un taux moyen de dépassement,

• réaliser une part d'activité à tarif opposable égale ou supérieure à celle pratiquée avant son adhésion,

• respecter un taux de dépassement recalculé au maximum égal à 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale.

 

Chambre particulière.

 

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle.

 

La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

 

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par les complémentaires santé.

 

Chirurgie réfractive.

 

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

 

L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire.

 

Synonymes : opération de la myopie, kératotomie radiaire.

 

Contrat "responsable et solidaire".

 

La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

 

La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).

 

De plus les complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum (sous réserve des éventuelles évolutions réglementaires) en complément du Régime Obligatoire (hors Alsace-Moselle) et conformément aux nouvelles dispositions

de l'article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale :

• le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie,

• le ticket modérateur d'au moins 2 prestations de prévention fixées par la réglementation.

 

Ils doivent également couvrir l'intégralité du forfait journalier hospitalier.

 

La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.

 

La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du Contrat d'accès aux soins est limitée et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent à ce dispositif.

 

En revanche, ils ne doivent pas rembourser :

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,

• la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux,

• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

 

Cylindre.

 

C'est la valeur de l'astigmatisme, il est noté entre parenthèses sur une ordonnance.

 

Dépassements d'honoraires.

 

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.

 

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires "avec tact et mesure", et respecter, s'il en est adhérent, le contrat d'Accès aux Soins et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

 

Synonyme : dépassements.

 

Force majeure.

 

C'est un événement exceptionnel auquel on ne peut faire face. L'événement doit être :

• imprévisible : il ne peut pas être prévu et est donc inévitable,

• irrésistible : il est insurmontable,

• extérieur : il doit être extérieur à la personne mise en cause.

 

Forfait journalier hospitalier.

 

Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (sauf pour les assurés relevant du régime local Alsace Moselle).

 

Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2013, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.

 

Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

 

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

 

Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.

 

Forfait "18 €".

 

Ne concerne pas le régime Alsace Moselle, participation forfaitaire de 18 € à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'État (120 € en 2013), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l'assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60.

 

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d'une ALD…).

 

Ce forfait est généralement pris en charge par les complémentaires santé.

 

Synonyme : participation forfaitaire de 18 €.

 

Formule.

 

Assemblage de garanties formant la couverture complémentaire d'un assuré. Les formules résultent du choix d'une combinaison de niveaux de garanties en "Soins courants", "Hospitalisation", "Optique-Dentaire", par groupe d'assurés "ascendants-descendants".

 

Frais de séjour.

 

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...

 

En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

 

Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

 

Frais d'accompagnant.

 

Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant).

 

Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

 

Synonymes : frais d'accompagnement, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant.

 

Franchise.

 

Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008.

 

Son montant est de :

• 0,50 € par boîte de médicaments,

• 0,50 € par acte paramédical,

• 2 € par transport sanitaire.

 

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

 

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire et de l'Aide médicale de l'État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables".

 

Voir également : contrat "solidaire et responsable".

 

Garantie.

 

(Proposée par les organismes d'assurance maladie complémentaire) : engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :

• les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),

• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,

• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),

• les frais de biologie médicale (analyses),

• les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux,

• les frais d'optique : montures, verres et lentilles,

• les frais de soins et de prothèses dentaires,

• les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).

 

Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.

 

Honoraires.

 

Rémunération d'un professionnel de santé libéral.

 

Hospitalisation.

 

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.

 

L'Hospitalisation A Domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.

 

Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnant, forfait "18 €", chambre particulière.

 

Implantologie dentaire.

 

Elle vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.

 

L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de l'implant et le prix des prestations associées à sa pose.

 

Inlays-cores.

 

Aussi appelés "faux-moignon", ce sont des reconstitutions corono-radiculaires métalliques coulées utilisées pour reconstituer une dent très délabrée et dévitalisée.

 

Inlay-onlay.

 

Traitement prothétique en cas de caries importantes.

 

Lentilles.

 

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.

 

Lunettes.

 

Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).

 

Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou antirayures, verres incassables…).

 

Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,70 € pour une monture (60 % de 2,84 €), et au maximum de 14,72 € par verre (60 % de 24,54 €) au 01.01.2013.

 

Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie obligatoire.

 

Médicament.

 

Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.

 

Un médicament doit avoir fait l'objet d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).

 

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en 5 catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

 

Les prix de certains médicaments sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS) sont pris en charge par le Régime Obligatoire selon des niveaux de remboursement différents :

• médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,

• médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire et à 90 % par le régime Alsace Moselle : leur service médical rendu est majeur ou important,

• médicaments remboursés à 30 % par l'assurance maladie obligatoire et à 80 % par le régime Alsace Moselle : leur service médical rendu est modéré,

• médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire et le régime Alsace Moselle : ils ont un service médical rendu faible.

 

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à "prescription médicale facultative"). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.

 

Nous.

 

MAAF Santé, assureur.

 

Orthodontie.

 

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.

 

L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais d'un traitement d'orthodontie, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.

 

Ostéodensitométrie.

 

Examen permettant de mesurer la densité de l'os, c'est-à-dire son contenu en calcium. Une densité osseuse basse signe une ostéoporose. Celle-ci prédispose aux tassements vertébraux et aux fractures notamment du col du fémur. Pour apprécier la qualité de l'os la méthode consiste à émettre des rayons X en direction d'un os, que celui-ci absorbe en partie. On mesure alors ce qui reste du rayonnement après sa traversée de l'os, ce qui renseigne sur sa densité.

 

Parodontie.

 

Partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.

 

Partenaire qualité prix.

 

Professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nanterre numéro 428 704 977) accessible uniquement en France métropolitaine et réservés exclusivement aux assurés résidant en France métropolitaine.

 

Participation forfaitaire d'un euro.

 

Participation forfaitaire d'un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l'exception :

• des enfants de moins de 18 ans,

• des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,

• des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

 

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 € par année civile et par personne.

 

La participation forfaitaire d'un euro n'est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables".

 

Voir également : contrat solidaire et responsable.

 

Prestations (d'un contrat d'assurance maladie complémentaire).

 

Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés).

 

Régimes Obligatoires (RO).

 

Organismes français couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

 

Synonymes : Assurance Maladie Obligatoire (AMO), Sécurité sociale. Autres régimes : MSA, RSI.

 

Par simplification, on nommera RO l'ensemble des Régimes Obligatoires existants.

 

Régime local Alsace Moselle (AM).

 

Il s'agit d'un régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, qui verse à ses bénéficiaires des prestations complémentaires de celles du régime général des salariés.

 

Souscripteur.

 

Le souscripteur est celui qui signe le contrat et règle les cotisations de ses garanties souscrites auprès de l'assureur. L'assuré et le souscripteur du contrat peuvent être 2 personnes différentes.

 

Sphère.

 

Elle correspond à la valeur de myopie (signe "négatif") ou hypermétropie (signe "positif").

 

SP Santé.

 

Organisme auquel MAAF Santé a confié la gestion du tiers payant (RCS Nanterre numéro 410 489 165).

 

Taux de remboursement du Régime Obligatoire.

 

Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement.

 

Celui-ci peut être minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire.

 

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

 

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

• 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle),

• 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle),

• 100 % ou 60 % de la base de remboursement pour l'appareillage (100 % ou 90 % par le régime Alsace-Moselle),

• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments (100 %, 90 %, 80 % ou 15 % par le régime Alsace-Moselle).

 

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

 

Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires.

 

Télétransmission.

 

Échange de données informatiques entre les Régimes Obligatoires et les assurances complémentaires évitant ainsi l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.

 

Ticket modérateur.

 

C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).

 

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l'assuré est atteint d'une Affection de Longue Durée (ALD)…

 

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

 

Tiers payant.

 

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins.

 

Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils ont délivrés.

 

Synonyme : dispense d'avance des frais.

 

Vous.

 

Le souscripteur du contrat.

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