contrat à adhésion obligatoire souscrit par l'entreprise
Les garanties s'appliquent conformément à la notice valant Conditions Générales. Les garanties incluent les remboursements du Régime obligatoire lorsque celui-ci intervient. Les remboursements s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés, les forfaits et plafonds de garanties s'entendent par assuré. Le contrat étant responsable, les garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les "contrats responsables".
BR (Base de Remboursement) : il s'agit du tarif de référence retenu par l'Assurance Maladie Obligatoire (Régime obligatoire) pour calculer sa prise en charge. Un taux de remboursement est appliqué à la BR retenue afin de déterminer le montant à rembourser à l'assuré. Ce taux varie si le praticien est adhérent ou non à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM).
Les garanties exprimées en BR incluent les remboursements du Régime obligatoire. Le montant remboursé peut être inférieur au montant facturé.
Frais réels : la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.
ANI pour Accord National Interprofessionnel.
Hospitalisation.
Frais de séjour en secteur conventionné :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveaux 2 à 6 : frais réels.
Frais de séjour en secteur non conventionné :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveaux 3 à 6 : 200 % BR.
Honoraires médecins DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveaux 2 à 6 : frais réels.
Honoraires médecins non DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveaux 2 à 6 : 200 % BR.
Forfait journalier hospitalier : niveaux ANI à 6, frais réels.
Forfait Patient Urgent et forfait actes lourds : niveaux ANI à 6, frais réels.
Chambre particulière dont ambulatoire par jour :
• niveau 2 : 50 €,
• niveau 3 : 65 €,
• niveau 4 : 80 €,
• niveau 5 : 95 €,
• niveau 6 : 125 €.
Chambre particulière en service psychiatrique ou établissement de convalescence, de soins, de repos ou assimilés (par jour, limité à 30 jours par année d'affiliation) :
• niveau 2 : 50 €,
• niveau 3 : 65 €,
• niveau 4 : 80 €,
• niveau 5 : 95 €,
• niveau 6 : 125 €.
Frais d'accompagnement par jour :
• niveau 2 : 25 €,
• niveau 3 : 30 €,
• niveau 4 : 40 €,
• niveau 5 : 50 €,
• niveau 6 : 60 €.
Soins courants.
En parcours de soins. Conformément à la loi du 08.08.2014 : la participation forfaitaire et les franchises médicales appliquées par la Sécurité sociale ne sont pas prises en charge. Les visites, consultations et actes techniques d'imagerie (radiologie) réalisés par des médecins hors parcours de soins pourront donner lieu à des hausses du ticket modérateur et/ou des dépassements d'honoraires que ce contrat ne pourra rembourser.
Honoraires médicaux généralistes et spécialistes avec médecins DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Honoraires médicaux généralistes et spécialistes avec médecins non DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 130 % BR,
• niveau 3 : 150 % BR,
• niveaux 4 à 6 : 200 % BR.
Actes de spécialité, de chirurgie et actes techniques médicaux, radiologie et imagerie médicale avec médecins DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Actes de spécialité, de chirurgie et actes techniques médicaux, radiologie et imagerie médicale avec médecins non DPTAM :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 130 % BR,
• niveau 3 : 150 % BR,
• niveaux 4 à 6 : 200 % BR.
Honoraires paramédicaux :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Analyses et examens de laboratoire :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Médicaments et pharmacie remboursés par le Régime Obligatoire : niveaux ANI à 6, 100 % BR.
Pharmacie prescrite non-remboursée par le Régime Obligatoire y compris l'homéopathie (hors actes pris en charge dans le poste prévention, par année d'affiliation et par assuré) :
• niveau 2 : 20 €,
• niveau 3 : 30 €,
• niveau 4 : 40 €,
• niveau 5 : 50 €,
• niveau 6 : 60 €.
Matériel médical remboursé par le Régime Obligatoire dont les prothèses capillaires (hors prothèses auditives, dentaires et optiques) :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Autres soins, psychologues conventionnés remboursés par le régime obligatoire : niveaux ANI à 6, 100 % BR. Dispositif "MonPsy" dans la limite de 8 séances par an et par assuré.
Frais de transport : niveaux ANI à 6, 100 % BR.
Cure thermale remboursée par le Régime Obligatoire, frais d'honoraires et traitements remboursés par le Régime Obligatoire : niveaux 2 à 6, 100 % BR.
Cure thermale remboursée par le Régime Obligatoire, frais d'hébergement et de transport (par année d'affiliation et par assuré) :
• niveau 2 : 100 €,
• niveau 3 : 200 €,
• niveau 4 : 300 €,
• niveau 5 : 400 €,
• niveau 6 : 500 €.
Aides auditives.
Prise en charge d'un équipement par oreille une fois tous les 4 ans, à compter de la dernière acquisition.
Aides auditives de Classe I "100 % santé" : niveaux ANI à 6, frais réels.
Aides auditives de Classe II "Offre libre" dans la limite du plafond de 1 700 € par oreille et sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 270 % BR,
• niveau 5 : 370 % BR,
• niveau 6 : 470 % BR.
Piles et autres consommables ou accessoires remboursés par le Régime Obligatoire : niveaux ANI à 6, 100 % BR.
Tels que définis règlementairement. Les équipements auditifs faisant l'objet d'une prise en charge renforcée (panier "100 % Santé") seront intégralement pris en charge par vos garanties, sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans la limite du prix de vente ou des honoraires de facturation fixés pour ce type d'actes. Les équipements auditifs ne faisant pas l'objet d'une prise en charge renforcée (Offre Libre) seront pris en charge sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans les limites fixées par le décret numéro 2019-21 du 11 janvier 2019. Conformément au cahier des charges du contrat responsable, la prise en charge ne pourra pas dépasser 1 700 € maximum par aide auditive, incluant la part des dépenses prises en charge par le Régime obligatoire.
Dentaire.
• Dentaire remboursé par le Régime Obligatoire.
Soins et prothèses "100 % santé" : niveaux ANI à 6, frais réels.
Soins :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 250 % BR,
• niveau 3 : 350 % BR,
• niveau 4 : 450 % BR,
• niveau 5 : 550 % BR,
• niveau 6 : 650 % BR.
Inlays Onlays :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 250 % BR,
• niveau 3 : 350 % BR,
• niveau 4 : 450 % BR,
• niveau 5 : 550 % BR,
• niveau 6 : 650 % BR.
Prothèses "Offre Modérée" et "Offre Libre" dont Inlay core :
• niveau ANI : 125 % BR,
• niveau 2 : 250 % BR,
• niveau 3 : 350 % BR,
• niveau 4 : 450 % BR,
• niveau 5 : 550 % BR,
• niveau 6 : 650 % BR.
Le cumul de ces postes est plafonné à 1 500 € par année d'affiliation par assuré. Au-delà prise en charge à 125 % de la BR.
Orthodontie :
• niveau ANI : 125 % BR,
• niveau 2 : 250 % BR,
• niveau 3 : 350 % BR,
• niveau 4 : 450 % BR,
• niveau 5 : 550 % BR,
• niveau 6 : 650 % BR.
Le cumul de ces postes est plafonné à 1 500 € par année d'affiliation par assuré. Au-delà prise en charge à 125 % de la BR.
Tels que définis règlementairement. Les frais de prothèses dentaires faisant l'objet d'une prise en charge renforcée (panier "100 % Santé") seront intégralement pris en charge par vos garanties, sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans la limite du prix de vente ou des honoraires de facturation fixés pour ce type d'actes.
• Dentaire non remboursé par le Régime Obligatoire.
Implants dentaires, prothèses (sauf prothèses Hors Nomenclature), orthodontie, parodontologie (par année d'affiliation et par assuré) :
• niveau 2 : 500 €,
• niveau 3 : 600 €,
• niveau 4 : 900 €,
• niveau 5 : 1 200 €,
• niveau 6 : 1 500 €.
Optique.
Les forfaits présentés ci-dessous intègrent le ticket modérateur et la prise en charge du Régime Obligatoire, lorsque celui-ci intervient (forfaits non cumulables d'une année sur l'autre).
S'agissant des lunettes, dans le cadre de votre forfait les remboursements des montures sont limités à 100 € en Classe B et 30 € en Classe A.
• Équipement "100 % santé" (Classe A) y compris prestation d'appairage et d'adaptation de la correction visuelle.
Monture + verres : niveaux ANI à 6, frais réels.
• Équipements "Offre Libre" (Classe B).
Monture + verres simples :
• niveau ANI : 100 €,
• niveau 2 : 200 €,
• niveau 3 : 250 €,
• niveau 4 : 300 €,
• niveau 5 : 370 €,
• niveau 6 : 420 €.
Monture + verres complexes :
• niveau ANI : 200 €,
• niveau 2 : 290 €,
• niveau 3 : 375 €,
• niveau 4 : 460 €,
• niveau 5 : 560 €,
• niveau 6 : 660 €.
Monture + verres très complexes :
• niveau ANI : 200 €,
• niveau 2 : 300 €,
• niveau 3 : 400 €,
• niveau 4 : 500 €,
• niveau 5 : 650 €,
• niveau 6 : 750 €.
Monture + verre simple + verre complexe :
• niveau ANI : 150 €,
• niveau 2 : 250 €,
• niveau 3 : 310 €,
• niveau 4 : 380 €,
• niveau 5 : 465 €,
• niveau 6 : 540 €.
Monture + verre simple + verre très complexe :
• niveau ANI : 150 €,
• niveau 2 : 255 €,
• niveau 3 : 325 €,
• niveau 4 : 400 €,
• niveau 5 : 510 €,
• niveau 6 : 585 €.
Monture + verre complexe + verre très complexe :
• niveau ANI : 200 €,
• niveau 2 : 295 €,
• niveau 3 : 390 €,
• niveau 4 : 480 €,
• niveau 5 : 605 €,
• niveau 6 : 705 €.
Tels que définis règlementairement. Les verres et montures faisant l'objet d'une prise en charge renforcée (panier "100 % Santé") seront intégralement pris en charge par vos garanties, sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans la limite du prix de vente ou des honoraires de facturation fixés pour ce type d'actes :
• les verres et montures ne faisant pas l'objet d'une prise en charge renforcée (Offre Libre) seront pris en charge sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans les limites fixées par le décret numéro 2019-21 du 11 janvier 2019,
• en optique, la garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de 2 verres et d'une monture par période de 2 ans à compter du dernier renouvellement d'un équipement complet, et par période d'un an pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue. Un renouvellement anticipé est également possible en application de l'article L165-1 du Code de la Sécurité sociale.
Prestation d'adaptation de la correction visuelle : niveaux ANI à 6, 100 % BR.
Équipement mixte (combinaison de verres et montures de Classes A et B) : se référer aux montants des équipements de Classe B, sous déduction des remboursements (y compris celui du Régime Obligatoire) de Classe A pris en charge à hauteur des frais réels.
Lentilles prescrites remboursées ou non par le Régime Obligatoire, y compris jetables :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 125 €,
• niveau 3 : 190 €,
• niveau 4 : 250 €,
• niveau 5 : 310 €,
• niveau 6 : 375 €.
Le cumul de ces postes est plafonné à 1 500 € par année d'affiliation par assuré. Au-delà prise en charge à 125 % de la BR. Au-delà prise en charge à hauteur du ticket modérateur pour les lentilles prises en charge par le Régime Obligatoire.
Chirurgie réfractive de l'œil (par année d'affiliation et par assuré) :
• niveau 2 : 200 €,
• niveau 3 : 300 €,
• niveau 4 : 400 €,
• niveau 5 : 500 €,
• niveau 6 : 600 €.
Partenariat Optique : des avantages tarifaires chez 2 500 opticiens référencés. Voir conditions chez nos opticiens référencés.
Verres simples :
• verres unifocaux sphériques dont la sphère est [-6,00 et +6,00],
• verres unifocaux sphéro-cylindriques : dont la sphère est [-6,00 et 0] et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
Verres complexes :
• verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00,
• verres unifocaux sphéro-cylindriques : dont la sphère est [-6,00 et 0] et dont le cylindre est supérieur à +4,00 ; dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6,00,
• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est [-4,00 et +4,00],
• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques : dont la sphère est [-8,00 et 0] et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure ou égale à 8,00.
Verres très complexes :
• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de [-4,00 à +4,00],
• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques : dont la sphère est [-8,00 et 0] et dont le cylindre est supérieur à +4,00 ; dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 8,00.
Maternité, prévention et autres soins.
Médecine douce ; acupuncture, chiropractie, ostéopathie, étiopathie, naturopathie, diététique, nutritionniste, psychologue-psychotérapeute, pédicurepodologue, psychomotricien, phytothérapeute, sexologue, sophrologue, hypnothérapeute, shiatsu, réflexologue, homéopathe, micro kinésithérapeute, ergothérapeute et toutes autres médecines pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS (par année d'affiliation et par assuré) :
• niveau 2 : 50 €,
• niveau 3 : 100 €,
• niveau 4 : 150 €,
• niveau 5 : 200 €,
• niveau 6 : 300 €.
Maternité, forfait naissance, adoption :
• niveau 2 : 150 €,
• niveau 3 : 250 €,
• niveau 4 : 350 €,
• niveau 5 : 450 €,
• niveau 6 : 550 €.
Forfait doublé en cas de naissances multiples et/ou d'adoption multiples.
• Prévention et autres soins remboursés par le Régime Obligatoire.
Actes de prévention : niveaux ANI à 6, 100 % BR. Les actes de prévention définis par l'arrêté du 8 juin 2006 sont au moins remboursés au ticket modérateur.
Dépenses médicales effectuées à l'étranger et remboursées par le Régime Obligatoire français :
• niveau ANI : 100 % BR,
• niveau 2 : 135 % BR,
• niveau 3 : 175 % BR,
• niveau 4 : 225 % BR,
• niveau 5 : 300 % BR,
• niveau 6 : 350 % BR.
• Prévention et autres soins non remboursés par le Régime Obligatoire, par année d'affiliation et par assuré.
Vaccins prescrits (dont vaccin anti grippe) et traitements antipaludéens prescrits :
• niveau 2 : 15 €,
• niveau 3 : 20 €,
• niveau 4 : 30 €,
• niveau 5 : 45 €,
• niveau 6 : 60 €.
Sevrage tabagique (gomme, patch, traitements prescrits) :
• niveau 2 : 15 €,
• niveau 3 : 20 €,
• niveau 4 : 30 €,
• niveau 5 : 45 €,
• niveau 6 : 60 €.
Contraceptifs prescrits :
• niveau 2 : 15 €,
• niveau 3 : 20 €,
• niveau 4 : 30 €,
• niveau 5 : 45 €,
• niveau 6 : 60 €.