garantie spécifique

1. La garantie Accidents Médicaux.

Exclusivement au titre de la formule Intégrale.

Si l'accident médical garanti entraîne un taux d'incapacité permanente inférieur ou égal à 25 %, les prestations prévues en cas de blessures sont dues.

De plus, si la responsabilité d'un tiers est engagée, nous assistons l'assuré et nous exerçons son recours contre le praticien ou l'établissement médical.

Voir les modalités du recours ci-contre.

Si l'accident médical garanti entraîne un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % ou le décès de l'assuré, nous effectuons le recours de l'assuré (ou de son conjoint ou ses ayants droit) contre l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM). La commission régionale de conciliation et d'indemnisation saisie se prononcera ou non sur la responsabilité d'un tiers et estimera le montant de la réparation pécuniaire à verser à l'assuré soit par le tiers responsable, soit par le Fonds de garantie.

L'indemnisation versée par MAAF Assurances SA ne se cumule pas avec les prestations versées par l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux.

2. La garantie Recours.

Nous nous engageons à réclamer, à nos frais, à l'amiable et devant toutes juridictions, la réparation pécuniaire des dommages corporels causés à l'assuré au titre d'un accident médical garanti.

Si aucun accord n'est trouvé et qu'une action en justice s'avère nécessaire, nous réglons les frais de justice et les honoraires de l'avocat de l'assuré dans les limites contractuelles ci-après exposées.

Le coût des consultations, démarches ou actes de procédure qui auraient pu être réalisés avant votre déclaration demeurera à votre charge, sauf si vous justifiez de l'urgence à les avoir demandés.

Conseil et information.

Nous étudions votre dossier, recueillons les informations nécessaires et vous informons de vos droits et des moyens de les faire valoir.

La conciliation.

Nous intervenons pour tenter de trouver une solution amiable sous réserve que la réclamation porte sur des dommages supérieurs à 216 €. Ces montants ne sont pas indexés mais sont susceptibles d'actualisation.

Toutefois, en vertu de l'article L127-2-3 du code des assurances, vous devez être assisté ou représenté par un avocat si vous-même ou votre assureur êtes informé que la partie adverse est d'ores et déjà défendue, à ce stade, par un avocat.

Vous avez le libre choix de votre avocat (voir ci-après).

La procédure.

Lorsqu'une solution amiable ne peut être trouvée et lorsque l'enjeu financier dépasse 761 €, nous envisageons ensemble l'hypothèse d'un procès. Ces montants ne sont pas indexés mais sont susceptibles d’actualisation.

Si la défense de vos intérêts justifie une action en justice, vous avez le libre choix de l'avocat qui vous défendra devant les tribunaux.

Conseillé par votre avocat, vous avez la direction du procès, c'est-à-dire la maîtrise de la procédure.

Nous restons toutefois à votre disposition pour vous apporter l'assistance dont vous auriez besoin. Vous devez à cet effet nous communiquer ou nous faire communiquer par votre avocat tout document ou information utile.

Dans le cas où votre affaire relève des juridictions françaises, si vous ne connaissez pas d'avocat, nous pouvons sur demande écrite de votre part, vous en proposer un.

En outre, nous prenons en charge dans la limite du plafond de garantie par sinistre indiqué ci-après, les frais et honoraires des experts, techniciens et consultants dont nous sollicitons l'intervention.

Voir également ci-après, rubrique "le choix de votre défenseur".

Arbitrage d'un éventuel désaccord.

Si nous ne parvenons pas à nous mettre d'accord sur les mesures à prendre pour régler un différend, cette difficulté peut être soumise à l'appréciation d'un tiers arbitre désigné d'un commun accord, par vous et par nous, ou, à défaut, par le Président du Tribunal judiciaire statuant en la forme de la procédure accélérée au fond. Les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté sont à notre charge. Toutefois, le Président du Tribunal judiciaire peut en décider autrement lorsque l'assuré a mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives.

Lorsque la procédure d'arbitrage est mise en œuvre, le délai de recours contentieux est suspendu pour toutes les instances juridictionnelles qui sont couvertes par la garantie d'assurance et que vous êtes susceptible d'engager en demande, jusqu'à ce que la tierce personne chargée de proposer une solution en ait fait connaître la teneur.

Si vous engagez à vos frais une procédure contentieuse et obtenez une solution plus favorable que celle qui vous avait été proposée par nous ou par la tierce personne mentionnée à l'alinéa précédent, nous vous indemnisons des frais exposés pour l'exercice de cette action, dans la limite de nos obligations contractuelles.

Le choix de votre défenseur.

L'assuré a la possibilité de désigner un avocat de son choix ou toute autre personne qualifiée par la législation ou la réglementation en vigueur :
• dès la survenance du sinistre,
• en cas de nécessité de défendre l'affaire devant les tribunaux,
• lorsque survient un conflit d'intérêts entre vous et nous, notamment lorsque nous sommes en même temps l'assureur de l'adversaire.

Nous remboursons les frais et honoraires taxes comprises, de la personne choisie dans la limite de nos obligations contractuelles (voir ci-après "Plafond de remboursement des frais et honoraires du défenseur" et "Plafond de garantie par sinistre").

3. Plafond de remboursement des honoraires de votre défenseur.

• Présentation d'une requête : 366 €,
• Transaction menée de bout en bout : 366 €,
• Première assistance à expertise ou à une instruction y compris compte rendu : 499 €,
• Assistance ultérieure à expertise ou à instruction y compris compte rendu : 334 €,
• Référé en demande ou en défense : 610 €,
• Ordonnance du juge de la mise en état : 510 €,
• Chambre de proximité, Tribunal judiciaire en dernier ressort : 836 €,
• Tribunal judiciaire à charge d'appel : 1 122 €,
• Tribunal de Police : 900 €,
• Tribunal correctionnel : 937 €,
• Cour d'Appel (Administrative et Judiciaire) : 1 207 €,
• Tribunal Administratif : 1 147 €,
• Cour de Cassation et Conseil d'Etat : 2 546 €.

Ces montants TTC ne sont pas indexés mais sont susceptibles d'actualisation.

Sommes allouées pour frais de procès.

Le juge peut condamner le perdant à payer au gagnant une somme pour le dédommager des frais et honoraires d'avocat qu'il a dû engager (article 700 du code de procédure civile et ses équivalents devant les autres juridictions, et l'article 475-1 du code de procédure pénale). Si vous êtes condamné à verser cette somme à votre adversaire dans un procès que nous vous avons conseillé d'engager contre lui, nous vous la remboursons ; dans les autres cas elle reste à votre charge.

Si vous gagnez le procès et obtenez une indemnité à ce titre, celle-ci vous revient prioritairement à hauteur des dépenses restées à votre charge. En cas d'excédent, vous vous engagez à nous la reverser à concurrence des frais de procédure que nous avons engagés à votre place.