que faire en cas d'accident ?

1. Votre déclaration.

Vous devez nous déclarer l'accident corporel dès que vous en avez eu connaissance et au plus tard dans les 5 jours ouvrés.

La déclaration doit comporter les éléments suivants :
• la date, le lieu et les circonstances de l'accident corporel,
• le nom, prénom, date de naissance de l'assuré victime de l'accident corporel,
• les nom et adresse des témoins,
• la nature des blessures (certificat médical, compte rendu d'hospitalisation, certificat de décès, compte rendu de lésions, compte rendu opératoire, etc.).

En cas d'agression ou d'attentat vous devez déposer une plainte auprès des autorités et nous en aviser.

En cas de fausse déclaration faite sciemment sur la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences d'un sinistre, le bénéfice des garanties dues au titre du contrat sera perdu. La preuve du caractère intentionnellement faux de vos déclarations nous incombe.

2. La détermination du préjudice.

Vous devez nous adresser.

Garantie frais de soins.

Après avoir transmis les demandes de remboursements aux organismes de sécurité sociale et de complémentaire santé :
• les copies des prescriptions médicales,
• les factures, bordereaux de sécurité sociale ou de complémentaire santé,
• les refus de prise en charge.

Garantie incapacité temporaire totale et incapacité permanente partielle.

Un certificat médical initial établi dans les suites immédiates de l'accident précisant la nature des lésions constatées, la durée de l'incapacité temporaire totale à prévoir.
Tous les certificats de prolongation de cette incapacité.
Le certificat fixant la date de guérison ou de consolidation.

Garantie décès, frais d'obsèques.

Un certificat précisant la cause du décès.
La facture des frais d'obsèques.
Le livret de famille.

3. L'estimation des dommages et les modalités d'indemnisation.

Comment est déterminé le taux d'incapacité permanente partielle ?

Le taux d'IPP résultant de l'accident corporel est déterminé :
• soit par une expertise sur pièces réalisée par notre service médical,
• soit par une expertise en cabinet réalisée par un médecin expert désigné par MAAF.

Clause d'arbitrage.

Le règlement des indemnités est effectué après avoir obtenu l'avis de notre service médical sur les documents que l'assuré ou les bénéficiaires nous ont transmis, et le cas échéant, après expertise médicale.

Afin de juger de l'ouverture, du maintien ou de la suspension du droit à prestations pour les garanties autres que le décès, l'assuré doit se soumettre aux visites médicales ou contrôles que nous estimons nécessaires ; à défaut, notre garantie ne s'appliquerait pas.

En cas d'avis défavorable de notre service médical sur le maintien du droit à prestations, le versement des indemnités est supprimé.

En cas de désaccord d'ordre médical appuyé par un certificat médical motivé, le litige sera réglé par voie d'arbitrage médical. L'expert arbitre sera choisi d'un commun accord sur la liste de trois noms d'experts judiciaires proposée par MAAF. Le tiers expert sera missionné sous la forme d'un protocole d'accord reprenant la mission d'expertise initiale, co-signé entre l'assuré et la MAAF, la décision de l'expert s'imposant alors aux parties.

En cas de désaccord sur le choix du tiers arbitre sa désignation sera effectuée par le président du Tribunal Judiciaire de votre domicile sur requête.

Chaque partie prendra en charge les frais de son expert et la moitié des frais de l'expert arbitre.

L'avis rendu dans le cadre du rapport d'expertise du tiers expert revêt un caractère obligatoire pour les parties concernées.

Lors de l'examen médical, l'assuré à la faculté de se faire assister par son médecin traitant ou un autre médecin de son choix.

Comment est calculé le capital invalidité permanente partielle ?

Il est obtenu en multipliant votre taux d'incapacité permanente par le montant correspondant, indiqué dans le tableau des garanties.

Pour toute incapacité inférieure ou égale à 5 %, aucune indemnité n'est versée au titre de la garantie Incapacité Permanente Partielle.

Comment est déterminée la durée d'Incapacité Temporaire Totale ?

Nous communiquons à notre service médical les documents que vous nous avez transmis. Ce dernier émet un avis sur la durée de l'incapacité temporaire totale, en ayant recours, éventuellement, à une expertise médicale.

En cas de désaccord, nous pouvons demander à 2 experts (l'un désigné par vous, l'autre par nous) de se prononcer, chacun supportant les honoraires de son expert.

Nous pouvons aussi le demander à un tiers expert désigné en commun, chacun supportant la moitié de ses honoraires.

Le règlement des indemnités est effectué après avoir obtenu l'avis de notre service médical sur les documents que l'assuré nous a transmis, et, le cas échéant, après expertise médicale.

L'assureur se réserve à tout moment la possibilité d'exiger toutes autres pièces justificatives pour que l'assuré puisse continuer à percevoir les prestations.

4. Dans quel délai ?

Dans tous les cas, le versement ne peut intervenir qu'après instruction complète du dossier.

Incapacité Permanente Partielle : le capital est versé dans les 15 jours suivant la consolidation et l'évaluation des séquelles.

Incapacité Temporaire Totale : le capital est versé dans les 15 jours à réception du certificat fixant la durée de l'incapacité et après avis de notre service médical.

Frais d'obsèques : le remboursement des frais d'obsèques intervient dans un délai de 15 jours après réception des justificatifs des frais d'obsèques à concurrence du plafond défini au tableau des garanties.

Capital décès : le capital est versé au(x) bénéficiaire(s) dans les 15 jours suivant la réception des justificatifs demandés.

5. Que se passe-t-il en cas d'aggravation ?

S'il y a une aggravation de l'état de santé de l'assuré, en relation directe et certaine avec l'accident corporel, de nature à modifier les conclusions médicales, une nouvelle expertise est effectuée.

Si l'évolution de cet état (en relation directe et certaine avec l'accident corporel garanti) est de nature à modifier les conclusions médicales initiales, elle ouvre droit à un complément d'indemnisation. Toutefois, les prestations déjà versées au titre de cet accident corporel seront déduites de ce complément d'indemnisation. Le cumul des indemnités successives ne peut dépasser le plafond de garantie indiqué dans le tableau des garanties.

6. Cas particuliers des assurés de plus de 65 ans.

À partir des 66 ans de l'assuré, les capitaux dus en cas d'accident corporel garanti sont diminués de 5 % par an (avec une diminution maximum de 50 % pour les frais de soins, frais d'obsèques et le capital incapacité temporaire totale, et une diminution maximum de 80 % pour le capital décès conjoint ou assimilé, le capital enfant et l'incapacité permanente partielle).