que faire en cas d'accident ?

1. Votre déclaration.

Vous devez nous déclarer l'accident corporel dès que vous en avez eu connaissance et au plus tard dans les 5 jours ouvrés.

Attention : si ces délais ne sont pas respectés, sauf cas fortuit ou de force majeure, nous serons en droit de refuser la prise en charge du sinistre", c'est-à-dire d'appliquer la déchéance, si ce retard nous a causé un préjudice. Cette déchéance n'est pas opposable au tiers lésés.

Les informations dont nous avons besoin :
• la date, le lieu et les circonstances de l'accident corporel,
• le nom, prénom, date de naissance de l'assuré victime de l'accident corporel,
• les nom et adresse des témoins,
• la nature des blessures (certificat médical, compte rendu d'hospitalisation, certificat de décès, compte rendu de lésions, compte rendu opératoire).

En cas d'agression ou d'attentat vous devez déposer une plainte auprès des autorités et nous en aviser.

Attention : en cas de fausse déclaration faite de mauvaise foi sur la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences d'un sinistre, vous serez déchu de tout droit à garantie pour le sinistre en cause. La charge de la preuve nous incombe.

2. Les justificatifs à nous transmettre.

Vous devez nous adresser :

Garantie frais de soins.

Après avoir transmis les demandes de remboursements aux organismes de sécurité sociale et de complémentaire santé :
• les copies des prescriptions médicales,
• les factures, bordereaux de sécurité sociale ou de complémentaire santé,
• les refus de prise en charge.

Garanties incapacité temporaire totale et incapacité permanente partielle.

• Un certificat médical initial établi dans les suites immédiates de l'accident précisant la nature des lésions constatées, la durée de l'incapacité temporaire totale à prévoir,
• tous les certificats de prolongation de cette incapacité,
• le certificat fixant la date de guérison ou de consolidation.

Nous pouvons être amenés à tout moment à vous demander des documents complémentaires justifiant l'évolution ou la consolidation de votre état.

L'assuré victime de l'accident s'engage à se soumettre à tout examen ou expertise médicale nécessaire à l'évaluation de ses dommages corporels.

Garantie décès, frais d'obsèques.

• Un certificat précisant la cause du décès,
• la facture des frais d'obsèques,
• le livret de famille.

3. L'estimation des dommages et les modalités d'indemnisation.

Comment est déterminée la durée d'Incapacité Temporaire Totale ?

Nous communiquons à notre service médical les documents que vous nous avez transmis. Ce dernier émet un avis sur la durée de l'incapacité temporaire totale, en ayant recours, éventuellement, à une expertise médicale.

En cas de désaccord, nous pouvons demander à 2 experts (l'un désigné par vous, l'autre par nous) de se prononcer, chacun supportant les honoraires de son expert.

Nous pouvons aussi le demander à un tiers expert désigné en commun, chacun supportant la moitié de ses honoraires.

Comment est déterminé le taux d'incapacité permanente partielle ?

Le taux d'Incapacité Permanente Partielle (IPP) résultant de l'accident corporel est déterminé après consolidation de votre état. La consolidation et le taux d'IPP sont constatés :
• soit par une expertise sur pièces réalisée par notre service médical,
• soit par une expertise en cabinet réalisée par un médecin expert désigné par MAAF.

Le taux d'incapacité est évalué conformément au barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun (édition en vigueur publiée par Le Concours Médical).

Cette expertise précisera la part du taux d'IPP imputable à l'accident corporel garanti, donnant lieu au versement du capital au titre de la garantie "Incapacité permanente partielle".

Exclusions : l'état de santé antérieur de l'assuré, victime de l'accident garanti, ne donne lieu au versement d'aucune prestation.

Lors de l'examen médical, l'assuré à la faculté de se faire assister, à ses frais, par son médecin traitant ou un autre médecin de son choix.

Pour éviter tout risque de conflit d'intérêt, si l'accident implique la responsabilité d'une personne assurée par MAAF Assurances pour cette responsabilité, nous prenons à notre charge l'expert choisi par l'assuré victime de l'accident.

Le médecin expert détermine si l'assuré a besoin de l'assistance permanente d'une tierce personne. Il en fixe la nature et la durée.

Clause d'arbitrage.

En cas de désaccord sur les conclusions de l'expertise, les parties peuvent s'adresser à un tiers expert.

Le tiers expert sera missionné sous la forme d'un protocole d'accord reprenant la mission d'expertise initiale, co-signé entre l'assuré et la MAAF, la décision de ce tiers expert s'imposant alors aux parties.

En cas de désaccord sur le choix du tiers expert sa désignation sera effectuée à nos frais par le président du Tribunal Judiciaire sur requête signée des 2 parties ou d'une seulement, l'autre ayant été convoquée par lettre recommandée.

Chaque partie prendra en charge les frais de son expert et la moitié des frais du tiers expert.

L'avis rendu dans le cadre du rapport d'expertise du tiers expert s'impose aux parties.

Comment est calculé le capital incapacité permanente partielle ?

Il est obtenu en multipliant votre taux d'incapacité permanente résultant directement et exclusivement de l'accident corporel, par le montant correspondant, indiqué dans le tableau des garanties.

Pour toute incapacité inférieure ou égale à 5 %, aucune indemnité n'est versée au titre de la garantie Incapacité Permanente Partielle.

4. Dans quel délai versons-nous les prestations ?

Dans tous les cas, le versement ne peut intervenir qu'après instruction complète du dossier.

Le règlement des prestations est effectué après avoir obtenu l'avis de notre service médical sur les documents que l'assuré nous a transmis, et, le cas échéant, après expertise médicale.

Incapacité Permanente Partielle : le capital est versé dans les 15 jours suivant la consolidation et l'évaluation des séquelles.

Incapacité Temporaire Totale : le capital est versé dans les 15 jours à réception du certificat fixant la durée de l'incapacité et après avis de notre service médical.

Frais d'obsèques : le remboursement des frais d'obsèques intervient dans un délai de 15 jours après réception des justificatifs des frais d'obsèques à concurrence du plafond défini au tableau des garanties.

Capital décès : le capital est versé au(x) bénéficiaire(s) dans les 15 jours suivant la réception des justificatifs demandés.

5. Que se passe-t-il en cas d'aggravation ?

S'il y a une aggravation de l'état de santé de l'assuré, en relation directe et certaine avec l'accident corporel, de nature à modifier les conclusions médicales, une nouvelle expertise est effectuée.

Si l'évolution de cet état en relation directe et certaine avec l'accident corporel garanti est de nature à modifier les conclusions médicales initiales, elle ouvre droit à un complément d'indemnisation. Toutefois, les prestations déjà versées au titre de cet accident corporel seront déduites de ce complément d'indemnisation. Le cumul des indemnités successives ne peut dépasser le plafond de garantie indiqué dans le tableau des garanties.

6. Cas particuliers des assurés de plus de 65 ans.

À partir des 66 ans de l'assuré, les capitaux dus en cas d'accident corporel garanti sont diminués de 5 % par an (avec une diminution maximum de 50 % pour les frais de soins, frais d'obsèques et le capital incapacité temporaire totale, et une diminution maximum de 80 % pour le capital décès conjoint ou assimilé, le capital enfant et l'incapacité permanente partielle).