le contrat

Pour faciliter la lecture de votre contrat, le chapitre "Lexique" définit certains termes utilisés dans ce document.

1. Votre contrat.

Votre contrat est conclu dès qu'il a fait l'objet d'un accord signé entre vous et nous. Cet accord porte sur les informations figurant sur votre bulletin d'adhésion.

Votre contrat se compose :
• de votre bulletin d'adhésion,
• des présentes conditions générales valant extrait du règlement mutualiste,
• des conditions particulières.

2. L'objet du contrat.

Votre contrat a pour objet d'assurer le remboursement des dépenses de santé des assurés que vous avez désignés, dans la limite des frais engagés et dans le respect des dispositions prévues au contrat.

3. Votre déclaration.

Elle nous permet de vous proposer les garanties adaptées à votre situation et de calculer la cotisation correspondante.

À la souscription.

Le contrat est établi sur la base de vos déclarations, de vos réponses aux questions qui vous ont été posées notamment dans le bulletin d'adhésion que vous devez signer, de l'expression de vos besoins, du conseil qui vous a été donné et de vos choix.

En cas de déclaration inexacte non intentionnelle qui modifie l'objet du risque, nous maintenons votre adhésion moyennant une augmentation de cotisation. Si vous ne l'acceptez pas, votre adhésion prend fin 10 jours après que nous vous ayons adressé la notification par lettre recommandée (article L221-15 du Code de la mutualité).

Une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de votre adhésion et les cotisations nous restent acquises (article L221-14 du Code de la mutualité). Sa preuve incombe à l'assureur.

En cours de contrat.

Vous devez nous déclarer, dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, toutes modifications vous concernant et/ou concernant le ou les assuré(s) :
• changement de régime obligatoire,
• changement de domicile,
• changement de situation familiale,
• retrait d'assuré(s) (selon les motifs précisés au chapitre 5.6).

Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, celle-ci sera recalculée.

Dans ces hypothèses, vous avez la possibilité de résilier votre adhésion dans les 30 jours après en avoir eu connaissance.

En outre, vous devez informer MAAF Santé du changement de vos coordonnées bancaires dans le délai de 15 jours.

4. Les conditions d'adhésion.

Les personnes souhaitant adhérer à MAAF Santé doivent remplir les conditions suivantes :

• être affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français. Les personnes affiliées à un régime d'assurance maladie à souscription facultative, au régime monégasque ou à tout autre régime spécial dont la base de remboursement diffère de celle du régime général obligatoire français ne sont pas éligibles,
• résider dans un département français.

Les Travailleurs Non-Salariés non agricoles (TNS) dont le contrat répond aux exigences des contrats solidaires et responsables, peuvent souscrire le contrat dans le cadre de la loi Madelin (loi du 11 février 1994 modifiée par la loi portant réforme des retraites du 21 août 2003 et par la loi de Finances pour 2004) en adhérant à l'ASPDSP (Association Solidaire pour la Prévention et le Développement de la Santé et de la Prévoyance), association régie par la loi du 1er juillet 1901 dont le siège social est situé au 86-90 rue Saint Lazare, 75009 Paris. Les dispositions de la loi Madelin permettent aux membres de l'ASPDSP de déduire de leurs revenus imposables, sous certaines conditions et limites, les cotisations versées au titre de leur contrat santé. Ils doivent être à jour du paiement de leurs cotisations aux régimes obligatoires maladie et vieillesse et ne peuvent déduire que dans la limite des plafonds visés par l'article 154 bis du Code général des Impôts.

Les adhérents ont la possibilité de consulter à tout moment les statuts de l'ASPDSP sur le site www.aspdsp.org.

5. Les personnes pouvant être assurées.

Peuvent être assurés par le contrat :
• vous, le souscripteur,
• votre conjoint(e) [marié(e), pacsé(e) ou concubin(e)],
• vos enfants et ceux de votre conjoint(e), âgés de moins de 25 ans.

6. Les principes de souscription.

Vous souscrivez un seul et même contrat par foyer, sauf si vous souhaitez pour l'un des groupes de votre foyer souscrire une formule non responsable. Dans ce cas la souscription de deux contrats nécessitant l'identification d'un deuxième souscripteur sera réalisée.

Au sein de ce même contrat, vous et votre conjoint(e) faites partie du groupe "ascendants", vos enfants du groupe "descendants". Les assurés d'un même groupe ont tous la même formule avec le même niveau de garanties. La formule du groupe "ascendants" peut être différente de celle du groupe "descendants".

La souscription des trois modules est obligatoire (Soins courants, Hospitalisation et Optique-Dentaire).

Le niveau des modules "Hospitalisation" et "Optique, Dentaire" ne peut être supérieur ou inférieur de plus de un niveau à celui du module "Soins courants" souscrit.

Seules les associations suivantes sont autorisées :
• module soins courants : soins courants niveau 1, 2, 3, 4 et 5,
• module hospitalisation : hospitalisation niveau 1 ou 2 ; niveau 1, 2 ou 3 ; niveau 2, 3 ou 4 ; niveau 3, 4 ou 5 ; niveau 4 ou 5,
• module optique dentaire : niveau 1 ou 2 ; niveau 1, 2 ou 3 ; niveau 2, 3 ou 4 ; niveau 3, 4 ou 5 ; niveau 4 ou 5.

7. Les garanties.

Les garanties des niveaux 1 à 5 du contrat Vivazen ne prennent pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins ainsi que la participation forfaitaire et la franchise annuelle, dites franchises médicales mentionnées à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale.

Les garanties des niveaux 1 à 4 du contrat Vivazen sont solidaires et responsables conformément à la réglementation en vigueur. Elles répondent aux exigences de prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier, des planchers et plafonds des garanties optique ainsi qu'aux limites de dépassements d'honoraires. Dès lors qu'un niveau 5 est choisi pour un des modules, le contrat n'est plus responsable.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les garanties exprimées en pourcentage de la BR nécessitent et incluent la participation du régime obligatoire. Celles exprimées en euros correspondent au remboursement de MAAF Santé (qu'il y ait ou non intervention du régime obligatoire). Lorsque le régime obligatoire intervient, le remboursement de MAAF Santé s'ajoute à celui-ci, à l'exception des équipements optique (verres et monture) pour lesquels le remboursement du régime obligatoire est inclus.

Les forfaits exprimés par an s'entendent par assuré et par année civile, c'est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre, à l'exception des garanties lunettes et aides auditives. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels engagés.

7.1. Module soins courants.

RO : Régime Obligatoire.
BR : Base de Remboursement du Régime Obligatoire.

Soins courants.

Honoraires médicaux : consultations généralistes, spécialistes, visites, actes médicaux, radiologie :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 120 % BR,
• niveau 4 : 170 % BR,
• niveau 5 : 240 % BR.
Niveau 3, 4 et 5 : voir détails au chapitre "Pour bien comprendre vos garanties", section "Module soins courants" et "Module hospitalisation".

Honoraires paramédicaux (kiné, infirmier, etc.) :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 130 % BR,
• niveau 4 : 180 % BR,
• niveau 5 : 250 % BR.

Accompagnement psychologique remboursé par le RO :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 100 % BR,
• niveau 4 : 100 % BR,
• niveau 5 : 100 % BR.

Analyses et examens de laboratoire :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 130 % BR,
• niveau 4 : 180 % BR,
• niveau 5 : 250 % BR.

Médicaments prescrits remboursés par le RO, médicaments à service médical rendu important : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Médicaments prescrits remboursés par le RO, médicaments à service médical rendu modéré ou faible : 100 % BR pour les niveaux 2, 3, 4 et 5.

Médicaments prescrits non remboursés par le RO, automédication, contraception :
• niveau 2 : 50 % de la dépense, maximum 20 € par an par assuré,
• niveau 3 : 50 % de la dépense, maximum 50 € par an par assuré,
• niveau 4 : 50 % de la dépense, maximum 60 € par an par assuré,
• niveau 5 : 50 % de la dépense, maximum 80 € par an par assuré.

Prévention et médecines douces.

Prévention et dépistage non remboursés par le RO :
• niveau 2 : 50 % de la dépense, maximum 30 € par an par assuré,
• niveau 3 : 50 % de la dépense, maximum 50 € par an par assuré,
• niveau 4 : 50 % de la dépense, maximum 60 € par an par assuré,
• niveau 5 : 50 % de la dépense, maximum 80 € par an par assuré.

Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (à partir de 55 ans) :
• niveau 3 : 20 € par an,
• niveau 4 : 40 € par an,
• niveau 5 : 60 € par an.

Médecines douces non remboursées par le RO :
• niveau 2 : 25 € par séance (limité à 2 fois par an),
• niveau 3 : 30 € par séance (limité à 3 fois par an),
• niveau 4 : 35 € par séance (limité à 3 fois par an),
• niveau 5 : 50 € par séance (limité à 4 fois par an).

Matériel médical.

Appareillages et autres prothèses (hors dentaires) dont prothèses mammaires et capillaires :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 150 % BR,
• niveau 4 : 200 % BR,
• niveau 5 : 250 % BR.

Achat d'un fauteuil roulant :
• niveau 2 : 100 € par an,
• niveau 3 : 300 € par an,
• niveau 4 : 600 € par an,
• niveau 5 : 1 000 € par an.

Cures thermales prises en charge par le RO (pour les enfants jusqu'à 18 ans et les adultes à partir de 55 ans) :
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 100 % BR + 100 € par an,
• niveau 4 : 100 % BR + 150 € par an,
• niveau 5 : 100 % BR + 250 € par an.

Transports remboursés par le RO : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Aides auditives (renouvellement tous les 4 ans).

Équipements à prise en charge libre :
• aides auditives pour un assuré jusqu'à 20 ans inclus : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5,
• aides auditives pour un assuré à partir de 21 ans : niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 250 € par appareil + 150 € par appareil avec supplément chez un Partenaire Santéclair ; niveau 3 : 300 € par appareil + 200 € par appareil avec supplément chez un Partenaire Santéclair ; niveau 4 : 500 € par appareil + 250 € par appareil avec supplément chez un Partenaire Santéclair ; niveau 5 : 700 € par appareil + 300 € par appareil avec supplément chez un Partenaire Santéclair.

Équipements 100 % santé (Tels que définis règlementairement) tous les 4 ans : Frais réels pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5. Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente ou aux honoraires limites de facturation.

Piles et accessoires :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 150 % BR,
• niveau 4 : 200 % BR,
• niveau 5 : 250 % BR.

7.2. Module hospitalisation.

RO : Régime Obligatoire.
BR : Base de Remboursement du régime obligatoire.

Honoraires hospitaliers :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 120 % BR,
• niveau 3 : 170 % BR,
• niveau 4 : 200 % BR,
• niveau 5 : 200 % BR,

Niveau 2, 3, 4 et 5 : voir détails au chapitre "Pour bien comprendre vos garanties", section "Module hospitalisation".

Bonus fidélité après 2 ans chez MAAF Santé : + 10 % BR pour les niveaux 2, 3, 4 et 5. Voir détails au chapitre "Pour bien comprendre vos garanties", section "Le bonus fidélité".

Ou après 4 ans chez MAAF Santé : + 20 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5. Voir détails au chapitre "Pour bien comprendre vos garanties", section "Le bonus fidélité".

Chambre particulière et frais multimédia (50 % du forfait en ambulatoire) :
• niveau 2 : 40 €,
• niveau 3 : 50 €,
• niveau 4 : 60 €,
• niveau 5 : 75 €.
Pour les séjours en psychiatrie, le forfait chambre particulière et frais multimédia est limité à 30 jours par an et par bénéficiaire.

Bonus fidélité après 2 ans chez MAAF Santé :
• niveau 2 : + 40 € par an,
• niveau 3 : + 50 € par an,
• niveau 4 : + 60 € par an,
• niveau 5 : + 75 € par an.

Frais d'accompagnant (jusqu'à 16 ans et à partir de 55 ans) :
• niveau 2 : 20 € par jour,
• niveau 3 : 25 € par jour,
• niveau 4 : 30 € par jour,
• niveau 5 : 35 € par jour.

Forfait journalier hospitalier : frais réels pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Frais de séjour : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Transports remboursés par le RO : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Aide à la conception (FIV) non remboursée par le RO :
• niveau 4 : 600 € par an,
• niveau 5 : 800 € par an.

Prime de naissance ou d'adoption :
• niveau 3 : 50 € par enfant,
• niveau 4 : 80 € par enfant,
• niveau 5 : 120 € par enfant.

7.3. Module optique dentaire :

RO : Régime Obligatoire.
BR : Base de Remboursement du Régime Obligatoire.

Optique.

Équipements à prise en charge libre chez un opticien Partenaire Santéclair.

Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) :
• niveaux 1, 2, 3 et 4 : renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation,
• niveau 5 : par an.

1. Forfait maximum pour la monture :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 €,
• niveau 3 : 100 €,
• niveau 4 : 100 €,
• niveau 5 : 200 €.

2. Lunettes avec verres simples, y compris monture pour les niveaux 2, 3 et 4 :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 €,
• niveau 3 : 250 €,
• niveau 4 : 400 €,
• niveau 5 : forfait monture + remboursement intégral des verres.

3. Lunettes avec verres complexes, y compris monture pour les niveaux 2, 3 et 4 :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 300 €,
• niveau 3 : 400 €,
• niveau 4 : 550 €,
• niveau 5 : forfait monture + remboursement intégral des verres.

4. Bonus en vue verres simples ou complexes, si 3 ans sans achat de lunette :
• niveau 2 : 50 €,
• niveau 3 : 50 €,
• niveau 4 : 50 €. Le montant du forfait lunettes y compris Bonus en vue ne peut excéder 420 € lorsque l'équipement est composé de deux verres simples et 560 € lorsqu'il est composé d'au moins un verre complexe, y compris remboursement du régime obligatoire,
• niveau 5 : forfait monture + remboursement intégral des verres.

Forfait basse vision (à partir de 55 ans) :
• niveau 4 : 40 € par an,
• niveau 5 : 60 € par an.

Équipements à prise en charge libre chez un autre opticien ou sur Internet.

Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) :
• niveaux 1, 2, 3 et 4 : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation,
• niveau 5 : par an.

1. Forfait maximum pour la monture :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 €,
• niveau 3 : 100 €,
• niveau 4 : 100 €,
• niveau 5 : 200 €.

2. Lunettes avec verres simples, y compris monture pour les niveaux 2, 3, 4 et 5 :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 €,
• niveau 3 : 150 €,
• niveau 4 : 200 €,
• niveau 5 : 250 €.

3. Lunettes avec verres complexes, y compris monture pour les niveaux 2, 3, 4 et 5 :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 200 €,
• niveau 3 : 250 €,
• niveau 4 : 300 €,
• niveau 5 : 350 €.

Équipements optique 100 % santé (tels que définis règlementairement) y compris Offreclair.

Frais réels, renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5. Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente ou aux honoraires limites de facturation.

Autres garanties optiques.

Lentilles prises en charge ou non par le RO :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 60 € par an,
• niveau 3 : 100 € par an,
• niveau 4 : 140 € par an,
• niveau 5 : 180 € par an.

Chirurgie réfractive et implant oculaire :
• niveau 2 : 100 € par œil,
• niveau 3 : 200 € par œil,
• niveau 4 : 300 € par œil,
• niveau 5 : 450 € par œil.

Dentaires.

Soins dentaires : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Inlay-Onlay :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 100 % BR + 80 €,
• niveau 4 : 100 % BR + 150 €,
• niveau 5 : 100 % BR + 300 €.

Parodontie non prise en charge par le RO :
• niveau 3 : 50 € par an,
• niveau 4 : 100 € par an,
• niveau 5 : 150 € par an,
• un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails à la rubrique 2.3.3. Précisions importantes sur le plafond dentaire).

Prothèses à prise en charge libre.

Couronnes définitives et bridges (y compris couronne sur implant) :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 150 € par prothèse,
• niveau 3 : 200 € par prothèse,
• niveau 4 : 300 € par prothèse,
• niveau 5 : 400 € par prothèse.

Bonus fidélité après 2 ans chez MAAF Santé :
• niveau 2 : + 50 € par prothèse,
• niveau 3 : + 100 € par prothèse,
• niveau 4 : + 150 € par prothèse,
• niveau 5 : + 200 € par prothèse.

Prothèses amovibles définitives :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR + 120 € par prothèse,
• niveau 3 : 100 % BR + 200 € par prothèse,
• niveau 4 : 100 % BR + 300 € par prothèse,
• niveau 5 : 100 % BR + 400 € par prothèse.

Autres prothèses dentaires remboursées ou non par le RO :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 100 % BR,
• niveau 3 : 100 % BR + 25 € par prothèse,
• niveau 4 : 100 % BR + 50 € par prothèse,
• niveau 5 : 100 % BR + 100 € par prothèse.

Implants (racine et pilier) :
• niveau 3 : 300 € par an,
• niveau 4 : 400 € par an,
• niveau 5 : 600 € par an.

Un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails à la rubrique 2.3.3. Précisions importantes sur le plafond dentaire).

Soins et prothèses 100 % santé (tels que définis règlementairement).

Selon le type de prothèse, la localisation de la dent et le matériau utilisé : frais réels pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5. Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente ou aux honoraires limites de facturation.

Un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails à la rubrique 2.3.3. Précisions importantes sur le plafond dentaire).

Orthodontie.

Orthodontie prise en charge par le RO par semestre de traitement et/ou année de contention :
• niveau 1 : 100 % BR,
• niveau 2 : 200 €,
• niveau 3 : 250 €,
• niveau 4 : 400 €,
• niveau 5 : 600 €,
• un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails à la rubrique 2.3.3. Précisions importantes sur le plafond dentaire).

Autres actes d'orthodontie prise en charge par le RO : 100 % BR pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5.

Orthodontie non prise en charge par le RO :
• niveau 3 : 200 € par an,
• niveau 4 : 300 € par an,
• niveau 5 : 500 € par an,
• un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails à la rubrique 2.3.3. Précisions importantes sur le plafond dentaire).