lexique

Accident corporel.

Toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.

Aides auditives.

Dispositifs médicaux visant à compenser une perte auditive. Elles sont exclusivement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.

Synonyme : prothèses auditives ou appareils auditifs.

Ambulatoire.

Hospitalisation dans un établissement de santé ou actes dispensés en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Appareillage.

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire.

Il s'agit notamment de matériels d'aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, lits médicaux, béquilles, semelles orthopédiques, etc.

Synonymes : matériel médical, Dispositifs Médicaux (DM).

Assuré.

Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite et qui doit être désignée aux conditions particulières.

Synonyme : Bénéficiaire.

Automédication.

Il s'agit des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance.

Base de Remboursement (BR).

Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

On parle de :
• tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
• tarif d'autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur à la base de remboursement d'un professionnel conventionné,
• tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Chambre particulière.

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle.

La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par les complémentaires santé.

Chirurgie réfractive.

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire.

Synonymes : opération de la myopie, kératotomie radiaire.

Contrat "responsable et solidaire".

La loi qualifie une garantie complémentaire santé de "solidaire" lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une garantie complémentaire santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).

De plus les garanties complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum (sous réserve des éventuelles évolutions réglementaires) en complément du régime obligatoire et conformément aux nouvelles dispositions de l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie.

Elles doivent également couvrir l'intégralité du forfait journalier hospitalier, ainsi que la participation forfaitaire actes lourds, prévue à l'article R160-16 du code de la Sécurité sociale, et le forfait patient urgences, prévu à l'article L160-13 du code de la Sécurité sociale.

Elles remboursent intégralement, en sus du Régime Obligatoire, les équipements optique, soins prothétiques dentaires et aides auditives appartenant à une liste réglementée "100 % Santé" à hauteur des Honoraires Limites de Facturation (HLF) ou des Prix Limites de Vente (PLV).

Elles respectent les règles légales de renouvellement des équipements à savoir :
• optique : par période de 2 ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de plus de 16 ans (sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation),
• aides auditives : par période de 4 ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement.

Elles respectent les planchers et les plafonds du contrat responsable.

La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée est limitée et doit nécessairement être inférieure à celle des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent à l'un de ces dispositifs.

En revanche, ils ne remboursent pas :
• les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins,
• la participation forfaitaire applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

Cylindre.

C'est la valeur de l'astigmatisme, il est noté entre parenthèses sur une ordonnance.

Dépassements d'honoraires.

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires "avec tact et mesure", et respecter le cas échéant le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé auquel il a adhéré et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Synonyme : dépassements.

Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.

Il s'agit de contrats proposés par l'Assurance Maladie aux médecins visant à modérer les dépassements d'honoraires.

Exemples de dispositifs : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO). Ils remplacent le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) depuis le 01.01.2017.

Échéance.

Date qui marque le début de chaque année d'assurance.

Équipement 100 % santé.

Les assurés peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

Ces soins identifiés (appelés aussi "paniers 100 % Santé" ou "paniers à prise en charge renforcée") sont définis réglementairement.

Les opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s'engagent à respecter les conditions de l'offre "100 % Santé".

La différence entre le prix facturé par l'opticien, l'audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire, est remboursé par le contrat Vivazen.

Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier "100 % Santé" et d'établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l'offre "100 % Santé".

Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l'obligation, lorsqu'ils proposent à leur patient la réalisation d'un acte en dehors du panier "100 % Santé", de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier "100 % Santé", chaque fois qu'une telle alternative existe, ou à défaut, de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

Synonymes : soins et prothèses "100 % Santé".

Équipement à prise en charge libre.

Il s'agit des prestations d'optique, d'aides auditives et de soins et prothèses dentaires qui ne font pas partie des équipements "100 % Santé" dont la liste est définie réglementairement.

La prise en charge des équipements à prise en charge libre découle de l'application du tableau de garantie contractuel.

Force majeure.

C'est un événement exceptionnel auquel on ne peut faire face. L'événement doit être :
• imprévisible : il ne peut pas être prévu et est donc inévitable,
• irrésistible : il est insurmontable,
• extérieur : il doit être extérieur à la personne mise en cause.

Forfait journalier hospitalier.

Somme due pour tout séjour hospitalier dans un établissement de santé (sauf pour les assurés relevant du régime local Alsace Moselle).

Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation.

Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse, etc.).

Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.

Forfait patient urgences.

Participation forfaitaire laissée à la charge de l'assuré pour tout passage non programmé dans les services d'urgences d'un établissement de santé lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie de l'établissement (article L160-13 du Code de la Sécurité sociale).

Formule.

Assemblage de garanties formant la couverture complémentaire d'un assuré. Les formules résultent du choix d'une combinaison de niveaux de garanties en "Soins courants", "Hospitalisation", "Optique, Dentaire", par groupe d'assurés "ascendants, descendants".

Frais de séjour.

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas, etc.

En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

Frais d'accompagnant.

Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant).

Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

Synonymes : frais d'accompagnement, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant.

Franchise médicale.

Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l'Aide médicale de l'Etat, femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement), les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence, les victimes d'un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet événement.

Voir également : contrat "solidaire et responsable".

Garantie.

(Proposée par les organismes d'assurance maladie complémentaire) : engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
• les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, etc.),
• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
• les frais de biologie médicale (analyses),
• les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux,
• les frais d'optique : montures, verres et lentilles,
• les frais de soins et de prothèses dentaires,
• le matériel médical, etc.

Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.

Honoraires.

Rémunération d'un professionnel de santé libéral.

Honoraires de dispensation.

Rémunération du pharmacien d'officine destinée à valoriser la dispensation d'un médicament qui comprend l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.

Ces honoraires sont pris en charge à 70 % par l'assurance maladie obligatoire (sauf cas dérogatoires prévus réglementairement) et à 30 % par l'assurance complémentaire à condition que la délivrance fasse suite à une prescription médicale de médicaments remboursables.

Honoraires limites de facturation.

Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l'assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de "tarifs plafonnés".

À compter de 2019, des honoraires limites de facturation sont appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier "100 % Santé".

Honoraires paramédicaux.

Ce sont les honoraires des professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, etc. dont les actes qui figurent à la nomenclature sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.

Hospitalisation.

Séjour médicalement prescrit dans un établissement de soins public ou privé agréé par le Ministère de la Santé ou à domicile, ayant pour but un traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident corporel ou d'une maternité.

Implantologie dentaire.

Elle vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.

L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de l'implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Inlays-cores.

Aussi appelés "faux-moignon", ce sont des reconstitutions corono-radiculaires métalliques coulées utilisées pour reconstituer une dent très délabrée et dévitalisée.

Inlay-onlay.

Traitement prothétique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante en cas de caries importantes.

Lentilles.

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.

Lunettes.

Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).

Le prix des verres varie selon le type de correction (verres uni focaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables, etc.).

Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles.

Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie obligatoire.

Médicament.

Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.

Un médicament doit avoir fait l'objet d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en 5 catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Les prix de certains médicaments sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS) sont pris en charge par le régime obligatoire selon des niveaux de remboursement différents :
• médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
• médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire et à 90 % par le régime Alsace Moselle : leur service médical rendu est majeur ou important,
• médicaments remboursés à 30 % par l'assurance maladie obligatoire et à 80 % par le régime Alsace Moselle : leur service médical rendu est modéré,
• médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire et le régime Alsace Moselle : ils ont un service médical rendu faible.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à "prescription médicale facultative"). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.

Nous.

MAAF Santé, assureur.

Orthodontie.

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées, etc.), grâce à des appareils dentaires.

L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais d'un traitement d'orthodontie, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.

Ostéodensitométrie.

Examen permettant de mesurer la densité de l'os, c'est-à-dire son contenu en calcium. Une densité osseuse basse signe une ostéoporose. Celle-ci prédispose aux tassements vertébraux et aux fractures notamment du col du fémur. Pour apprécier la qualité de l'os la méthode consiste à émettre des rayons X en direction d'un os, que celui-ci absorbe en partie. On mesure alors ce qui reste du rayonnement après sa traversée de l'os, ce qui renseigne sur sa densité.

Parcours de soins coordonné.

C'est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l'offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l'assurance maladie obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :
• a déclaré un médecin traitant auprès de l'assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
• consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", après lui avoir été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d'urgence et/ou d'éloignement géographique, elle n'a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant.

On parle alors d'accès direct autorisé.

Lorsqu'une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué.

Voir également : contrat responsable et solidaire.

Parodontie.

Partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.

Partenaire Santéclair.

Professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nantes numéro 428 704 977).

Participation forfaitaire.

Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l'exception :
• des enfants de moins de 18 ans,
• des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
• des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l'Aide Médicale de l'État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire n'est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables".

Voir également : contrat solidaire et responsable.

Participation forfaitaire actes lourds.

Une participation forfaitaire à la charge de l'assuré s'applique pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé.

Certains actes ne sont pas concernés par la participation forfaitaire actes lourds (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, etc.).

Cette participation est généralement prise en charge par les complémentaires santé.

Prestations (d'un contrat d'assurance maladie complémentaire).

Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés).

Prestation d'appairage.

Au cas où un patient a besoin d'une paire de lunettes avec deux types de verres "100 % Santé" différents (indice réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d'appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d'équilibrage de la monture.

Prix limite de vente.

Le Prix Limite de Vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre. La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la Liste des Produits et Prestations (LPP) et pris en charge par l'assurance maladie obligatoire est assortie d'un prix limite de vente.

S'agissant des médicaments pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d'un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) n'ont pas de prix limite de vente. Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers "100 % Santé" ont des prix limites de vente que les professionnels s'engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d'un reste à charge nul sur ces équipements.

Régimes Obligatoires (RO).

Organismes français couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents corporels.

Synonymes : Assurance Maladie Obligatoire (AMO), Sécurité sociale, etc.

Par simplification, on nommera RO l'ensemble des Régimes Obligatoires existants.

Régime local Alsace Moselle (AM).

Il s'agit d'un régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, qui verse à ses bénéficiaires des prestations complémentaires de celles du régime général des salariés.

Secteur 1, Secteur 2.

Médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel, sauf dans les cas suivants où il peut pratiquer un dépassement d'honoraires :
• pour une consultation hors du parcours de soins,
• pour une exigence particulière pour une consultation non liée à un motif médical (par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin).

Médecin conventionné de secteur 2 : il applique des honoraires fixés librement, avec "tact et mesure". Le montant du dépassement n'est pas remboursé par le régime obligatoire.

Souscripteur.

Le souscripteur est celui qui signe le contrat et règle les cotisations de ses garanties souscrites auprès de l'assureur. L'assuré et le souscripteur du contrat peuvent être deux personnes différentes.

Sphère.

Elle correspond à la valeur de myopie (signe -) ou hypermétropie (signe +).

Taux de remboursement du régime obligatoire.

Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement.

Celui-ci peut être minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
• 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle),
• 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle),
• 100 % ou 60 % de la base de remboursement pour l'appareillage (100 % ou 90 % par le régime Alsace-Moselle),
• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments (100 %, 90 %, 80 % ou 15 % par le régime Alsace-Moselle).

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires.

Télétransmission.

Échange de données informatiques entre les régimes obligatoires et les assurances complémentaires évitant ainsi l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.

Ticket modérateur.

C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l'assuré est atteint d'une Affection de Longue Durée (ALD), etc.

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

Tiers payant.

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins.

Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils ont délivrés.

Synonyme : dispense d'avance des frais.

Vous.

Le souscripteur du contrat.