module hospitalisation

1. Les garanties.

Elles remboursent les frais occasionnés lors d'une hospitalisation prise en charge par le régime obligatoire, dans un établissement conventionné ou non.

Elles prennent en charge, selon la formule choisie :
• les honoraires hospitaliers, y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds (article R160-16 du Code de la Sécurité sociale), et le forfait patient urgences, prévu à l'article L160-13 du code de la Sécurité sociale. Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée,
• les frais de chambre particulière et les frais multimédia (télévision et accès internet) : un forfait par nuit d'hospitalisation est versé en cas d'hospitalisation supérieure à une journée. 50 % du forfait est versé en cas d'hospitalisation ambulatoire, soit : 20 € en niveau 2, 25 € en niveau 3, 30 € en niveau 4 et 37,50 € en niveau 5. Pour les séjours en établissement psychiatrique, le forfait est versé dans la limite de 30 jours par an par bénéficiaire,
• les frais d'accompagnant (lit et repas) : pour la personne qui accompagne l'assuré(e) hospitalisé(e). Pour que la personne qui accompagne bénéficie de cette garantie, l'assuré(e) hospitalisé(e) doit avoir entre 0 et 16 ans ou 55 ans et plus au cours de son séjour en milieu hospitalier,
• le forfait journalier hospitalier (sauf pour les assurés relevant du régime Alsace Moselle qui n'ont pas à régler ce forfait),
• les frais de séjour,
• les transports pris en charge par le régime obligatoire en cas d'hospitalisation.

Elles prennent aussi en charge :
• les frais engagés par une assurée jusqu'à son 43ème anniversaire pour une tentative de fécondation in vitro (FIV) non prise en charge par le régime obligatoire,
• un forfait en cas de naissance ou d'adoption versé lors de l'ajout sur le contrat de l'enfant né ou adopté depuis moins de 3 mois. Il est versé une seule prime par foyer et par enfant, sur la base de la formule de garantie souscrite pour cet enfant.

Nous ne garantissons pas :
• les frais de chambre particulière résultant de séjours en alcoologie et toxicologie,
• les frais d'accompagnant résultant des séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) et de séjours en alcoologie et toxicologie,
• les frais résultant de séjours en établissements médico-sociaux, tels que maisons d'accueil spécialisées, instituts médicopédagogiques, établissements pour personnes âgées ou dépendantes, unités de longs séjours,
• les frais résultant de séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire (hormis le forfait journalier et le ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le régime obligatoire).

Le bonus fidélité.

Pour les garanties "Soins et honoraires hospitaliers" et "Chambre particulière et frais multimédia", chaque assuré présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit :
• d'un pourcentage de prise en charge supplémentaire pour la garantie "Soins et honoraires hospitaliers" (hors niveau 4 pour les soins et honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée et hors niveau 1 dans tous les cas),
• d'un forfait annuel supplémentaire pour la garantie "Chambre particulière" et "Chambre particulière ambulatoire", hors niveau 1.

Le pourcentage et le forfait restent acquis les années suivantes.

Un nouveau pourcentage de prise en charge se substituant au précédent est accordé pour la garantie "Soins et honoraires hospitaliers" pour toute présence d'au moins 4 années civiles pleines et consécutives de l'assuré chez MAAF Santé (sur les niveaux 1 et 4, le supplément ne s'applique que pour des soins et honoraires hospitaliers réalisés par des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée).

C'est ce nouveau pourcentage qui continuera à s'appliquer les années suivantes.

En plus de ces garanties, vous bénéficiez de différents services qui sont accessibles via votre Espace client MAAF sur maaf.fr.

2. Pour vous faire rembourser.

Pour toute hospitalisation, présentez votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle vous évite de faire l'avance de certains frais. Elle a valeur de prise en charge et l'établissement hospitalier n'a aucune démarche à effectuer.

Selon la formule souscrite, si des prestations restent à votre charge, vous devez fournir les documents figurant dans le tableau ci-dessous à MAAF Santé, Chaban de Chauray, 79036 Niort Cedex 9 pour en obtenir le remboursement.

MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier.

Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis. Sinon, vous devez nous l'adresser.

Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.

Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur. MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.

Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence.

Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu.

Prestations prises en charge par le régime obligatoire.

Soins-honoraires ; frais de séjour ; transport : sous justificatif de la facture acquittée des frais engagés et décompte du régime obligatoire.

Prestations non prises en charge par le régime obligatoire.

Forfait hospitalier, chambre particulière et frais multimédia (télévision et accès internet), frais d’accompagnant, aide à la conception : sous justificatif de la facture acquittée de l’établissement hospitalier.

Prime d'adoption : tout justificatif d'adoption.