module optique, dentaire
1. Les garanties Optique.
Pour les équipements à prise en charge libre des niveaux 1 à 4 et pour les équipements 100 % santé, les garanties "forfaits lunettes" sont limitées à un équipement (2 verres correcteurs et 1 monture) par période de 2 ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus.
Pour les enfants âgés de moins de 16 ans, l'équipement peut être renouvelé par période d'un an à compter de la date d'acquisition du dernier équipement. Des cas de renouvellement anticipé sont prévus à l'article L165-1 du Code de la Sécurité sociale.
En niveau 5, l'équipement à prise en charge libre est renouvelable une fois par année civile.
Une prestation d'adaptation visuelle associée à un équipement à prise en charge libre est remboursée à hauteur du ticket modérateur.
Équipements à prise en charge libre.
Selon la formule choisie : la garantie lunettes prend en charge les équipements faisant l'objet d'un remboursement par le régime obligatoire :
• en niveau 1 : uniquement le ticket modérateur (quelques centimes d'euros au 01.01.2020),
• en niveaux 2, 3 et 4 : un forfait lunettes (monture + verres simples ou complexes + traitements),
• en niveau 5 : chez un opticien Partenaire Santéclair, le remboursement intégral des verres et un forfait maximum monture ; chez un autre opticien ou sur internet un forfait lunettes (monture + verres simples ou complexes + traitements).
Les verres simples sont réglementairement définis de la façon suivante :
• verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries,
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries,
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Tous les autres verres sont regroupés sous l'appellation verres complexes.
En cas d'équipement comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement s'effectue sur la base de la garantie "Lunettes avec verres complexes".
Lorsque l'achat a lieu chez un opticien Partenaire Santéclair, vous pouvez bénéficier :
• de forfaits majorés sur les niveaux 2, 3 et 4 et d'un remboursement intégral des verres tous traitements sur le niveau 5,
• un forfait basse vision pour l'achat d'équipement d'aide visuelle (loupe, monoculaire et binoculaire) chez un opticien Partenaire Santéclair pour les assurés de 55 ans et plus.
Il est impossible de cumuler le forfait lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait lunettes chez un autre opticien.
Pour les lunettes, les remboursements effectués par le régime obligatoire sont inclus dans les forfaits exprimés en euros.
Équipements 100 % santé.
Pour tous les niveaux, prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente :
• les lunettes (2 verres + 1 monture) définies réglementairement. La garantie inclut également les équipements Offreclair, sélection d'équipements proposés par les opticiens Partenaire Santéclair. Pour plus de précisions sur ces équipements, vous pouvez solliciter votre opticien Partenaire Santéclair,
• la prestation d'appairage et le supplément pour les verres avec filtre.
Il est impossible de cumuler le forfait d'un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100 % santé.
Le bonus en vue.
Chaque assuré peut bénéficier avec les niveaux 2, 3 et 4 d'un forfait supplémentaire sur les verres achetés chez un opticien Partenaire Santéclair. Il s'applique si aucun remboursement de verres ou de monture pour l'assuré concerné n'a été effectué au cours des 3 dernières années (les 36 derniers mois) sur son contrat Vivazen, que les achats aient eu lieu chez un opticien Partenaire Santéclair ou chez un autre opticien ou sur Internet. Le Bonus en vue est versé dans la limite des plafonds du contrat responsable.
Autres garanties optiques :
• les lentilles de contact correctrices prises en charge ou non par le régime obligatoire,
• la chirurgie réfractive et les implants oculaires : ils sont remboursés par un seul et même forfait. La chirurgie réfractive prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie (sont compris les lasers, les actes de chirurgie en découlant et les honoraires des médecins). Seuls les implants oculaires multifocaux sont concernés par la garantie (les implants unifocaux liés à la cataracte sont pris en charge au travers du module "Hospitalisation").
En plus de ces garanties, vous bénéficiez de différents services qui sont accessibles via votre Espace client MAAF sur maaf.fr.
Pour vous faire rembourser.
Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, selon la garantie souscrite, vous devez fournir les documents figurant dans le tableau ci-dessous à MAAF Santé, Chaban de Chauray, 79036 Niort Cedex 9 pour en obtenir le remboursement.
MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier.
Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis. Sinon, vous devez nous l'adresser.
Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.
Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur. MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.
Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence.
Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire.
Lunettes : sous justificatif du décompte du régime obligatoire + justificatif d'évolution de la vue (ancienne et nouvelle ordonnance) en cas de renouvellement de l'équipement dans une période inférieure à 2 ans pour un adulte (16 ans et +). En cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, idem ci-dessus + facture détaillée et acquittée.
Lentilles : sous justificatif du décompte du régime obligatoire. En cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, décompte du régime obligatoire + facture détaillée et acquittée.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire.
Lentilles, basse vision (achat loupe, monoculaire et binoculaire) : sous justificatif de la facture de l'opticien.
Chirurgie réfractive-implants oculaires : sous justificatif de la facture de la clinique.
2. Les garanties dentaire.
Les garanties dentaires prennent en charge, selon la formule choisie :
Les soins :
• les soins dentaires,
• les inlays-onlays,
• la parodontie non prise en charge par le régime obligatoire.
Les prothèses à prise en charge libre :
• les couronnes définitives et bridges pris en charge par le régime obligatoire. Le forfait s'applique également pour le remboursement des couronnes sur implant prises en charge par le régime obligatoire,
• les prothèses amovibles définitives prises en charge par le régime obligatoire,
• les autres prothèses prises en charge ou non par le régime obligatoire (inlays-cores, prothèses provisoires, etc.),
• les implants : le remboursement est limité à l'implant dentaire (racine et au pilier implantaire). Les actes préimplantatoires (scanners, etc.) ne sont pas pris en charge. La couronne sur implant est remboursée au titre de la garantie couronnes et bridges si elle est prise en charge par le régime obligatoire. Dans le cas contraire, elle sera remboursée par la garantie "Autres prothèses dentaires remboursées ou non par le régime obligatoire".
Les soins et prothèses 100 % santé prise en charge intégrale plafonnée aux honoraires limites de facturation des soins et prothèses définis réglementairement selon le type de prothèse, la localisation de la dent et le matériau utilisé.
L'orthodontie :
• l'orthodontie prise en charge par le régime obligatoire. Le traitement orthodontique est composé de différentes phases (bilan orthodontique, semestres de traitement, période de contention, etc.). Le forfait indiqué dans vos garanties est versé pour chaque semestre de traitement. Si, à l'issue de cette phase, l'enfant a besoin d'une période de contention afin de consolider le résultat obtenu, le forfait s'appliquera également pour chaque année de contention,
• les autres actes, tels que le bilan orthodontique ou les séances de surveillance par exemple, sont garantis à hauteur de 100 % de la base de remboursement, quel que soit le niveau de garantie,
• l'orthodontie non prise en charge par le régime obligatoire : versement d'un forfait annuel.
Les forfaits exprimés en euros s'ajoutent aux remboursements effectués par le régime obligatoire.
Le bonus fidélité.
Pour les couronnes dentaires définitives et les bridges, chaque assuré présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit, d'un forfait supplémentaire par prothèse hors niveau 1. Ce forfait reste acquis les années suivantes.
Le bonus fidélité s'intègre dans le plafond annuel dentaire.
3. Précisions importantes sur le plafond dentaire.
Pour les garanties suivantes :
• parodontie non prise en charge par le régime obligatoire,
• prothèses à prise en charge libre,
• orthodontie,
• soins et prothèses 100% santé,
• l'ensemble des remboursements MAAF Santé (hors ticket modérateur) s'intègre dans un plafond annuel dont le montant varie selon le niveau souscrit.
Lorsque le plafond est atteint, seuls les tickets modérateurs continuent d'être pris en charge, et les soins et prothèses 100 % santé restent remboursés aux frais réels dans le respect des honoraires limites de facturation.
Module soins courants, plafond dentaire annuel par assuré :
• niveau 2 : 500 €,
• niveau 3 : 1 000 €,
• niveau 4 : 1 500 €,
• niveau 5 : 2 000 €.
En plus de ces garanties, vous bénéficiez de différents services qui sont accessibles via votre Espace client MAAF sur maaf.fr.
Pour vous faire rembourser.
Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, selon la formule souscrite, vous devez fournir les documents figurant dans le tableau ci-dessous à MAAF Santé, Chaban de Chauray, 79036 Niort Cedex 9 pour en obtenir le remboursement.
MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier.
Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis. Sinon, vous devez nous l'adresser.
Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.
Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur. MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.
Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence.
Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire.
Couronnes définitives et bridges ; prothèses amovibles ; orthodontie : sous justificatif du décompte du régime obligatoire. En cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, décompte du régime obligatoire + facture détaillée et acquittée.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire.
Autres prothèses ; implants (racine et pilier) ; orthodontie ; parodontie : sous justificatif de la facture du praticien.
Le dentiste conseil de notre Partenaire peut être amené, à tout moment, à compléter son information en vous demandant de lui adresser des documents médicaux spécifiques.
