module soins courants
1. Les garanties soins courants.
Elles prennent en charge, selon la formule choisie :
Les honoraires médicaux.
Les consultations, visites et actes médicaux réalisés par les médecins généralistes et spécialistes y compris le forfait actes lourds et la radiologie.
Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Les honoraires paramédicaux.
Kinésithérapeutes, infirmiers, etc.
L'accompagnement psychologique remboursé par le régime obligatoire.
Les séances d'accompagnement psychologique remboursées par le régime obligatoire sont prises en charge dans les limites prévues à l'article R162-65 du Code de la Sécurité social. Elles doivent être réalisées par un psychologue conventionné avec l'Assurance maladie.
Les analyses et examens de laboratoire.
Les médicaments :
• les médicaments prescrits remboursés : la pharmacie remboursée par le régime obligatoire et les honoraires de dispensation. En niveau 1, seuls les médicaments à service médical rendu important (remboursés à 65 % par le régime obligatoire ou à 90 % par le régime Alsace Moselle) sont pris en charge,
• les médicaments prescrits non remboursés : la pharmacie prescrite non remboursée par le régime obligatoire, la contraception (féminine et masculine) ainsi que toute automédication figurant sur le site internet d'aide à l'automédication (sirop antitussif, douleurs, fièvres, antihistaminiques, veinotoniques, etc.). Le site internet d'aide à l'automédication est opéré et géré par Santéclair (RCS Nantes numéro 428 704 977) ; il peut évoluer à tout moment. Vous pouvez le consulter à partir de votre Espace client MAAF sur maaf.fr (la liste des médicaments est également disponible auprès de votre conseiller MAAF). Ces dépenses sont prises en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée selon le niveau souscrit dans la limite du plafond annuel par assuré.
La prévention et les médecines douces.
Les actes de prévention et dépistage non pris en charge par le régime obligatoire : les dépenses sur les thèmes de prévention cités ci-dessous sont prises en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée dans la limite du forfait annuel par assuré :
• substituts nicotiniques tels que prévus dans la "liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'assurance maladie" non remboursés par le régime obligatoire car non prescrits par un médecin,
• consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée,
• vaccins non pris en charge y compris le traitement antipaludéen,
• certificat médical sportif,
• formation aux gestes de 1er secours,
• crème solaire prescrite,
• dépistage des infections urinaires,
• tests de grossesse et d'ovulation,
• traitement de l'hypertension (autotensiomètre, pose et dépose du holter tensionnel sur prescription),
• prévention des allergies des enfants (housses et oreillers anti-acariens achetés en pharmacie ou dans les magasins spécialisés),
• dépistage des allergies alimentaires du nourrisson (allergie aux protéines du lait de vache) et substitut au lait maternel,
• sport sur ordonnance (ou activité physique adaptée) sur prescription médicale dans le cadre du parcours de soins coordonnés et dispensé par un professionnel autorisé pour certains patients, dans le cadre des articles L1172-1 et D1178-1 à 5 du Code de la Santé Publique.
L'ostéodensitométrie non prise en charge par le régime obligatoire pour les assurés de 55 ans et plus.
Les médecines douces : les ostéopathes, chiropracteurs, pédicures, ergothérapeutes, psychomotriciens, psychologues, étiopathes et acupuncteurs. La limite de remboursement annuelle s'applique à l'ensemble des spécialités.
Le matériel médical.
Les appareillages et autres prothèses (hors prothèses dentaires) : prothèses mammaires et capillaires, attelles, bas de contention, lit médicalisé, semelles orthopédiques, chaussures orthopédiques, location, réparation et accessoires d'un fauteuil roulant, etc.
L'achat d'un fauteuil roulant pour lequel le régime obligatoire intervient à 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un forfait en supplément selon la formule souscrite.
Les cures thermales.
Prises en charge par le régime obligatoire, pendant leur période de prise en charge par celui-ci, pour les assurés jusqu'à 18 ans et à partir de 55 ans (forfait thermal, surveillance médicale, transport et hébergement).
Le transport pris en charge par le régime obligatoire, hors hospitalisation,
2. Les garanties aides auditives.
Les garanties s'appliquent, par oreille, aux frais d'aides auditives prises en charge par le régime obligatoire selon les garanties choisies dans la limite du plafond de 1 700 € (remboursement du régime obligatoire inclus) du contrat responsable, sauf pour le niveau 5. Le renouvellement est possible par période de quatre ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement.
Elles prennent en charge :
Les équipements à prise en charge libre.
• Les aides auditives jusqu'à 20 ans inclus,
• les aides auditives à partir de 21 ans,
• un supplément audioprothèses chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair : un forfait supplémentaire par appareil est versé lorsque l'achat de la prothèse auditive est réalisé chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair.
Les équipements 100 % santé.
Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente des équipements définis réglementairement.
Les piles et accessoires.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le descriptif des garanties.
En plus de ces garanties, vous bénéficiez de différents services qui sont accessibles via votre Espace client MAAF sur maaf.fr.
3. Pour vous faire rembourser.
Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, selon la garantie, vous devez fournir les documents figurant dans le tableau ci-après à MAAF Santé, Chaban de Chauray, 79036 Niort Cedex 9 pour en obtenir le remboursement.
MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier.
Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis.
Sinon, vous devez nous l'adresser.
Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.
Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur. MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.
Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence.
Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu.
Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire.
Consultations, visites, actes médicaux, auxiliaires médicaux, médicaments, analyses, radiologie, appareillages et prothèses (autres que dentaires), aides auditives, transport, cure thermale (forfait thermal/surveillance médicale) : sous justificatif du décompte du régime obligatoire, en cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, décompte du régime obligatoire + facture détaillée et acquittée.
Hébergement : sous justificatif du décompte du régime obligatoire + facture + accord ou refus de prise en charge du régime obligatoire.
Achat fauteuil roulant : sous justificatif du décompte du régime obligatoire + facture des frais réglés.
Accompagnement psychologique : sous justificatif du décompte du régime obligatoire + facture du psychologue.
Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire.
Ostéopathe, chiropracteur, pédicure, psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, étiopathe et acupuncteur ; ostéodensitométrie ; consultations diététiques ; certificat médical sportif ; holter tensionnel (pose et dépose) : sous justificatif de la facture du praticien.
Médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance ; substituts nicotiniques tels que prévus dans la "liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'assurance maladie" non remboursés par le régime obligatoire car non prescrits par un médecin ; tests de grossesse et d'ovulation ; vaccins et traitement anti-paludéen ; dépistage des infections urinaires ; test pour le dépistage des allergies aux protéines du lait de vache chez l'enfant ; substitut au lait maternel : sous justificatif de la facture du pharmacien.
Médicaments prescrits non pris en charge par le régime obligatoire ; crème solaire prescrite ; autotensiomètre : sous justificatif de la facture du pharmacien.
Housses et oreillers anti-acariens : sous justificatifs de la facture d'achat du pharmacien ou du magasin spécialisé.
Formation aux gestes de 1er secours : sous justificatif de la facture + photocopie du diplôme.
Sport sur ordonnance (ou activité physique adaptée) : sous justificatif de l'ordonnance + facture des frais réglés.